Mide Kanseri Mide Kanseri :Ülkemizde İlk Sıradaki Sindirim Sistemi Kanseri -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan: Uz. Dr. Cemallettin Aydın Gastrointestinal Cerrahi Uzmanı, Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Mide Kanseri dünyada akciğer kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen kanser türüdür. Her 10 kanser hastasından 1‘i mide kanseridir.Türkiye’de en sık görülen sindirim sistemi kanseri olan mide kanseri çeşitli ülkelere göre farklılıklar gösterir. Japonya’da, Latin Amerika’da diğer ülkelerden daha sıklıkla hastalığa rastlanır. Hastalığın Oluşumunda Etkili Faktörler Nelerdir? Mide kanserinin görülme sıklığı ile göç arasındaki ilişkiler, genç yaştan itibaren kanser yapıcı bir maddeye maruz kalmanın kanser oluşmasında sorumlu olduğunu göstermektedir. Bu maddenin ne olduğu bilinmemekle birlikte, diyetin sorumlu olabileceği üzerinde durulmaktadır. Nişasta, turşular, tuzlanmış et ve balık gibi yiyeceklerin mide kanserleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Süt, taze sebzeler, turunçgiller, vitamin C ve soğuk gıdalarla beslenenlerde tersine olarak mide kanseri daha az görülmektedir. Alkol de zayıf bir risk faktörü iken sigara önemlidir. Lif oranı düşük gıda alımında kanser riskinde azalma olurken, çikolata ile beslenmede riskte artma olduğu gösterilmiştir. Mide kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda, bu hastaların tuz tüketiminde artış olduğu saptanmıştır. Bazı hastalıklar mide kanserinin oluşumunu kolaylaştırmaktadırlar. Bunlar Tablo 1 de gösterilmiş. Tablo1 1- Kronik atrofik gastrik ve intestinal metapazi 2- Mide ülser 3- Pernisiyoz Anemi 4- Hipertrofik gastrit 5- Gastrik polip 6- Gastrik Dispalzi 7- Helicobacter Pylorinin varlığı Kan grubu ‘A’ olan insanlarda mide kanseri sıklığı yüksektir. Bu durum ve bazı ailelerde mide kanserinin sık görülmesi genetik yatkınlık ihtimalini artırmaktadır. Mide kanseri erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazla ve 50-70 yaşlar arasında daha sık görülür. Mide kanseri riski sosyoekonomik durumu düşük olanlarda daha fazladır. Midenin alt yarısında daha sık görülür. Patoloji olarak 4 şekilde görülür. 1- ülserli şekil 2- infiltran şekil 3- polipoid şekil 4- yüzeyen yayılan tip Klinik Klinik olarak en çok rastlanan belirti mide bölgesinde ağrıdır. Ağrıyla birlikte iştahsızlık ve kilo kaybı sık görülen bulgulardandır. Kardia (midenin yemek borusuyla birleşim bölümü) bölgesine yerleşen tümörler de yutma güçlüğü ilk belirti olabilir. İlerleyen vakalarda bulantı ve kusma olabilir. Nadiren yoğun bir kanama veya mide perforasyonu (delinmesi) başlangıç bulguları olabilir. Hastanın muayenesinde, erken evrede mide bölgesinde hassasiyet dışında bir bulgu saptanmamışken, geç evrede ise karında mide bölgesinde kitle, göğüs kafesi üst kısmında boyun kenarında lenf bezi büyümesi ve karında ‘asit’ denen sıvı toplanması saptanabilir. Tümörden devamlı ve yavaş kanamaya bağlı kansızlık (anemi) ve buna bağlı belirtiler çoğu vakada görülebilir. Tanıda baryumlu radyografi oldukça değerlidir. Ancak küçük lezyonlar atlanabilir, kesin tanı endoskopi ve biopsi incelemesi ile konur. Tedavi Bugün mide kanserinin radikal tedavisi cerrahi müdahaledir. Erken dönemde tanı konulup bir an önce cerrahi müdahale yapılmalıdır. Kemoteraopi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) sonuçları şu an için yüzgüldürücü değildir. Erken tanı koymak ve erken cerrahi tedavi hastanın yaşama şansını artıran en önemli faktördür. Migren -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan: Doç.Dr. Hulki Forta Migren dünyada bilinen en eski hastalıklardan biridir. Mısır'da Firavunlar döneminden papirus kalıntılarında baş ağrısı tedavi çizimlerine rastlanmıştır. Hastalık için "yarım baş ağrısı" anlamına gelen latince söylemin değişimiyle MIGREN adı yerleşmiştir. Ülkemizde de yaygın olarak halk tarafından bilinmektedir. " Migren herhalde ", " Migrenim tuttu " laflarını her insan duymuştur. Migren, gelip geçici baş ağrısı ile kendini gösteren bir hastalıktır. Baş ağrısı en uzun bir gün sürer. Çoğunlukla 3 - 5 saat devam eder. Ağrının şiddeti kişiden kişiye değişir. Ayni kişide de her ağrı ayni şiddette değildir. Ağrı şiddetli olduğunda bulantı ve kusma ağrıya katılır. Kusmadan sonra ağrıda bir azalma olması migrene ait bir özelliktir. Ağrı genellikle başın bir yarısında başlar ve her tarafına yayılır. Kusmadan sonra ağrı azalmadan sürüyorsa ve başın tek tarafından başlayan ağrı, her ağrı geldiğinde ısrarla aynı tarafta ve yer değiştirmiyorsa bir hekime danışmak gerekir. Hekim migrene ait olduğu düşünülen ağrının başka bir nedeni olabileceğini araştıracaktır. Baş ağrısı sırasında hastalar parlak ışık ve sesten rahatsızlık duyarlar. Loş ve sessiz bir ortamda yatmak isterler. Ağrı geçtiğinde çoğunlukla uyurlar. Bunu da " ağrım uyuyunca geçiyor." diye aktarırlar. Migren kadınlarda daha çok görülür. Adet öncesi, adet ve adet sonrası dönemlerde yoğunluk gösterdiği bilinmektedir. Yalnız bu dönemlerde ortaya çıkan tipleri de vardır. Her yaşta başlayabilir. Bebeklerde görülen periyodik kusmaların bile migrenle ilgili olduğu düşünülmektedir. Migren hastası olan kadınların ağrıları menopozdan sonra çok hafifler ya da kaybolur. Migren ataklarının sıklığı değişkendir. Haftada ikiden çok baş ağrısı söz konusu ise hastanın ağrı gelmesini önleyen tedavi için bir nöroloji doktoruna başvurması önerilir. Migren hastalarının ailelerinde mutlaka migreni olan bir kişi vardır. Hastalar bunu çoğunlukla kabul etmezler illa kendilerindeki ağrıya tıpatıp benzer bir ağrı olmadığını savunurlar. Oysa migren ağrısı kişiden kişiye, şiddeti ve sıklığıyla farklıdır. Migren ailevi geçişli bir hastalıktır. Bazı yiyecekler ve bazı durumlar baş ağrısını davet edebilirler. Uykusuzluk, açlık, mayalı içkiler, eskitilmiş peynirler, kabuklu deniz mahsulleri, konserve yiyecekler ve kuru yemişler ağrıyı tetikleyebilir. Bazı migren hastaları ağrının geleceğini önceden anlarlar. Çoğunluk hastada bu hafif bir ağrı ve durgunluk hissi olarak kendini gösterir. Bazı hastalarda bu öncü belirtiler, parlak ışık çakmaları, yarım görme, bulanık görme şeklindedir.Ağrı bunları izler. Bunlara " öncü belirtili migren " ( Auralı Migren ) diyoruz. Çok nadir hastada da bir beden yarısında güçsüzlük ya da gözde kapanına ve çift görme ile giden migren tipleri de görülür. Bu tipler de " eşliğinde bozukluk gösteren " ( komplike ) migren olarak adlandırılır. Migren iyi huylu bir hastalıktır. Sakatlığa neden olmaz. Ancak iş günü kaybına neden olduğu ve çok kişide görüldüğü için ciddiye alınan bir hastalıktır. Ağrıdan sonra hasta sanki ağrıyı çeken o değilmişçesine sağlıklı ve iyidir. Hastalar ağrıyı hisseder hissetmez alırlarsa ağrı kesici ilaçlarla rahatlarlar. Ağrı çok sık geliyorsa sorumlu migrenden ziyade sık kullanılan ağrı kesici ilaçlardır. Migren hastalarında günlük gerilim baş ağrıları görülmesi de olağandır ve hastalar migren ağrısını diğer baş ağrısından ayırt etmeyi öğrenmelidirler. Hastalara Verilebilecek Öğütler Migren tanısını mutlaka doktor koymalıdır. Yakınlarınızın söylemesi ile migren hastası olduğunuza inanmayın. Haftada iki kereden fazla baş ağrısı için ilaç kullanmayın. Ağrı kesicilerin sorunsuz kullanımı ile kimi ilaç böbreğinizi kimisi de karaciğerinizi tedavisi olanaksız şekilde hastalandırabilir. Içinde " ergotamin " olan ilaçları ayda bir kereden daha çok ( doktor vermiş olsa bile ) kullanmayın. Her zamankinden farklı baş ağrısı hissederseniz mutlaka bir nöroloji kliniğine başvurun İshaller -------------------------------------------------------------------------------- Tüm dünyadaki ölüm nedenlerine bakıldığında ishaller ikinci sırada yer almaktadır. Gelişmemiş ülkelerde ise en sık ölüm nedenleri arasındadır. Asya, Afrika ve Latin Amerika’da her yıl 4,600,000-6,000,000 çocuğun ölümüne yol açmaktadır. İshal en ağır biçimde çocuk ve yaşlıları etkilemekte. Ülkemizdeki 1-5 yaş arasındaki çocuk ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. Kişide ishalin ortaya çıkmasına neden olan çeşitli etmenler bulunmaktadır. En önemlisi çevreye ait olan etmenlerdir. Yoksulluk, kalabalık ve sağlıksız evlerde yaşama, kanalizasyon sorununun çözülememiş olması, temiz su eldesindeki güçlükler, gıda yetersizliği ve gıdaların sağlıksız olması v.b. olumsuzluklar ishalin nedenlerinden sayılabilir. Kişinin yaşına bağlı olarak ishale neden olan parazit yada bakterinin etkinliği değişir. Bazı etmenler çocuklarda bazıları da yetişkinlerde etkili olmaktadır. Kişisel hijyenin yeterli olmaması da ishal oluşumunu etkiler. Bağırsak enfeksiyonu olup olamayacağı öncelikle alınan etkenlerin sayısı belirler. Etkenlerin hemen hemen tamamı ağız yolu ile alınır. Bulaşmada çoğunlukla dışkı ağız yolu iledir. Suların temiz olması ve dağıtım sisteminin yeterli olması yayılımı büyük oranda azaltır. İshale neden olan etkenler genellikle midenin asitli ortamında yok olurlar ve bağırsaklara ulaşamadıkları için ishale neden olamazlar. Ancak mide asit ortamını azaltan anti-asitlerin kullanımı bu etmenlere duyarlılığı arttırır. Bağırsak hareketliliğinin normal olması da ishal oluşumunu etkileyen bir faktördür. Normal hareketlilik bağırsakta bakterilerin birikmesini engelleyerek ishal oluşumunu engeller. Bağırsaklarda normal şartlarda bakteriler bulunmakta ve bu bakteriler insan vücudunda herhangi bir hastalığa neden olmamaktadır bu bakteriler bağırsak florası diye adlandırılır. Ancak antibiyotik kullanımı sonucu bağırsak florasında azalma olursa diğer patojen yani ishal yapıcı bakterilerin çoğalmasına neden olur ve böylelikle hastalık ortaya çıkar. Bağırsağın kendine ait savunma sistemleri mevcuttur. Bazı hastalılarda bu savunma sistemleri ortadan kalktığından ishal oluşumu kaçınılmaz olur. Bulaşma yolları Deri yolu ile bulaşan parazitleri bir tarafa bırakacak olursak, çoğu enfeksiyoz ishaller etkenlerin ağız yoluyla alınması sonucu edinilir. Dışkı-ağız yoluyla bulaşma su, gıda veya kişiden kişiye dokunma yoluyla olmaktadır. Yayılım şekli her etmende farklılıklar göstermektedir. Etkenler Akut ishale yol açan bir çok enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan etmenler vardır. Bununla birlikte akut ishal olgularının çoğundan enfeksiyöz etkenler sorumludurlar. Bakteriler, virüsler, mantar ve parazitler ishale neden olabilmektedir. Klinik İshali tanımı halen tartışmalı bir konudur. İshal klinik olarak 24 saat içinde normal şeklini kaybetmiş, 3 veya daha fazla sayıda dışkılama olarak tanımlanabilir. Bu tanımlamanın dışında dışkı miktarı ?200 gr/gün ve dışkı suyunun ?%80 ölçümlerine göre daha objektif tanımlamalarda söz konusudur. Fakat pratikte bu ölçümlere çık nadir başvurulmaktadır. İki haftayı aşmayan ishaller akut, aşanlar ise kronik ishal olarak tanımlanabilir. Akut ishallerin nedeni genellikle enfeksiyöz ajanlardır. İshalle ishalle ilgili başkaca tanımlamalar da yapılmaktadır. Gastroenterit; bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi yakınmalarla seyreden mide ve ince bağırsağın birlikte tutulduğu klinik tablodur. Enterekolit; genellikle bulantı ve kusmanın etki etmediği, ateş, karın ağrısı ve ishal gibi yakınmalarla seyreden ince ve kalın bağırsakların birlikte tutulduğu klinik tablodur. Dizanteri sendromu; kramp biçiminde karın ağrısı, kanlı-mukuslu-tenezimli sık ve az miktarda dışkalamayla seyreden klinik tablodur. İnce bağırsak tipi ishal; bol ve sulu dışkılamadır. Kalın bağırsak tipi ishal; az miktarda sık sık dışkılamadır. Tenezim; sık sık ağrılı dışkılama ve yetersiz dışkılama hissidir. Besinlerde bulunan bakteri toksinlerinin alınmasıyla oluşan gastroenteritlerde kuluçka süresi kısa (1-6 saat, 6-24 saat), dışkı ile bulaşık suların içilmesi veya bu sular ile yıkanmış gıdaların iyi pişirilmeden yenilmesi ile dışkı-ağız yoluyla bulaşan gastroenteritlerin etkenlerinde kuluçka süresi ortalama 3 gündür. Dışkı sayısının çok sayıda (?10/gün) olması akla kalın bağırsak tutulumunu getirmelidir. Sekretuvar ishallerde dışkı sulu, fazla miktarda, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda ise dışkının miktarı azdır ve kan, müküs, ve püy içermektedir. İshale eşlik eden karın ağrısının özellikleri klinik olarak önemli ipuçları verebilir. Karın ağrısı tutulumu mideden aşağı inildikçe ve bağırsak yayılımı varlığında artmaktadır. Bazı ishal tiplerinde bu ağrı göbek çevresinde veya sağ alt tarafta ve aralıklı olarak gelip kramp tarzında olurken, bazı tiplerde yine karın alt tarafında devamlı tenezimle birlikte olabilir. Bol sulu ishallerde ateş sık görülmezken bakterilerin oluşturduğu çoğu ishallerde ateş görülebilir. Tedavi İshallerde en önemli konu ve kısa zamanda önlem alınması gereken konu su kaybıdır. İshalle birlikte vücut su kaybına uğramaktadır. Özellikle bu durum çocuklarda çok tehlikeli duruma varabilmektedir. Tedavide de ilk yapılması gereken kişideki su kaybını değerlendirerek, su kaybının yerine konmasıdır. Özellikle geçmişten kalan bir inançla ishalli kişiler su alınımı azaltarak ishalin azalacağı kanısıdır. Bu yanlış davranışın önlenmesi ve aksine kişiye bol sıvı verilmesinin sağlanması lazım. Bu kaybedilen sıvı ile birlikte vücut çeşitli mineraller de kaybetmekte bunların yerine konulması içinde tedavi oluşturulmalırdır. Bu amaçla ORS (Oral Rehidratasyon Sıvıları) kullanılabilir. ORS evde de kolaylıkla hazırlanabilir. Evde 1 litre suya, 1 çay kaşığı tuz, 8 çay kaşığı şeker, bir fincan portakal suyu veya 2 muz ilave edilebilir. Eğer su kaybı ciddi boyutlarda ise hastane şartlarında damar içi sıvı verilmesi uygulanabilir. Hastalar süt ürünleri, alkol, kafein ve karbonatlı içeceklerden uzak durmalıdır. Antibiyotik kullanımı hastaların %10’unda işe yarabilir. Ama bazı ishal vakalarında antibiyotik kullanımı gerekmemektedir. Ancak en iyi tedavi şeklinin belirlenmesi için doktora başvurmak gerekmektedir. Sıtma -------------------------------------------------------------------------------- Sıtmayı ilk kez Hipokrat, milattan önce 5. yüzyılda tanımlamıştır. Hastalık, geçmiş yüzyıllarda ve bu yüzyılın ilk yarısında dünyada yaygın olarak görülmüş ve tarih boyunca Mezopotamya, Eti, Grek gibi çeşitli uygarlıkların yok olmasına neden olmuştur. 1940'lı yıllardan sonra sıtmaya gereken önemin verilmesi ve vektör mücadelesinde DDT'nin kullanılmaya başlanılması ile olgu sayılarında büyük düşüşler gözlenmiştir. Bu durum 1970'li yılların ortalarına dek sürmüştür. Ancak daha sonra vektörlerin kullanılan ilaçlara karşı direnç geliştirmesi ve özellikle Afrika’daki sürveyans çalışmalarına önem verilmesi sonucunda gerçek olguların belirlenmesi ile birlikte olgu sayıları artmıştır. Dünyada Sıtmanın Durumu 1954 yılında tüm dünyadaki sıtma olgu sayısı 250 milyonu bulurken sıtmadan ölen kişi sayısı 2.5 milyon idi. Bugün ise her yıl 300-350 milyon yeni sıtma olgusu görülürken, ölen insan sayısı 1.5-2.7 milyondur. Yıllık klinik olgu sayısı toplamı ise 500 milyonu aşmaktadır. Bu olguların %90'ı tropikal Afrika'da görülmektedir. Dünyada 1997 yılında sıtmaya bağlı görülen ölümler, tüm ölüm nedenleri içinde (tahmini rakamlara göre) 6 ile 8. sırada yer almaktadır. Bununla birlikte sıtmaya bağlı görülen ölümler bulaşıcı hastalıklar sonrasında görülen ölümler içinde tahmini en yüksek rakam (2.7 milyon) ele alındığında, akut alt solunum yolu enfeksiyonu ve tüberkülozdan sonra üçüncü sırada gelmektedir. Beş yaş altında sıtmaya bağlı görülen ölümlerin sayısı 1 milyon olup, bu beş yaş altı çocuk ölümünün %9'unu oluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından uygulanan Global Sıtma Stratejisi’nin hedefi, hastalıktan etkilenen ülkelerin en az %75'inde sıtmaya bağlı ölümleri 2000 yılına kadar 1995 yılındaki sayılara göre %20 oranında azaltmaktı. Bu stratejiye uygun olarak sıtmadan etkilenen ülkelerin %90'ı bu hedefi yakalamıştır. DSÖ, bu hedefe ulaşamayan özellikle Afrika'da yer alan 24 ülkeye yönelik bir sıtma kontrol programı geliştirmiş ve 1997 yılından başlayarak uygulamaya koymuştur. Sıtmanın dünyadaki durumunu altı DSÖ bölgesine göre ele alındığında Afrika Bölgesi, Güney Doğu Asya Bölgesi ve Batı Pasifik Bölgesi sıtma bakımından büyük önem taşımaktadır. DSÖ 'nün altı bölgesinde 1995 yılında son durum şöyledir; Afrika Bölgesi: Sıtma olgularının en sık görüldüğü ülkeler bu bölgede bulunmaktadır. Son yıllarda bu bölgede yürütülen epidemiyolojik çalışmalar olgu sayılarında büyük artışlar göstermesine neden olmakla birlikte gerçek sayılara yaklaşmak açısından umut vericidir. Yukarıda da söz edildiği üzere sıtma olguları 24 ülkede yoğun görülmekte ve DSÖ bu ülkelere yönelik özel bir program yürütmektedir. 1995 yılı verilerinegöre sıtma olguları Afrika Bölgesi: Kenya (4.343.190), Gana (1.175.000), Nijer (822.305), Burundi (932.794), Benin (579.300) Güney Doğu Asya Bölgesi: Hindistan (52.800.000), Bangladeş (1.152.729), Endonezya (1.460.569), Sri Lanka (142.294), Tayland (82.871) ve Nepal (9.718) Batı Pasifik Bölgesi:Papua Yeni Gine (926.206), Vietnam (666.153), Filipinler (366.844), Lao (311.593), Cook Adaları (28.008), Solomon Adaları (118.521) Amerika Kıtası: Haiti (23.140), Bolivya (46.911), Guyana (59.311) Doğu Akdeniz Bölgesi: Pakistan (111.836), Irak (89.984), Sudan (232.177) ve Cibuti (3.359) Avrupa Bölgesi:1995 yılı itibariyle sıtma olgusı görülen ülke sayısı 6 olup bu ülkeler, Türkiye (82.096), Tacikistan (6.144), Azerbaycan (2.844), Fransa (977), Hollanda (312) ve Belçika (304)'dır. Güney Doğu Asya Bölgesi: Sıtma, endemik alanlarda yaşayan yaklaşık 1.2 milyar insanla önemini sürdürmektedir. Bölgede son 12 yıldır sıtma ile ilgili genel durum değişmeden sürmektedir. Bildirilen sıtma olgusu 2.5-3.4 milyon ve ölüm sayısı 5-8 bin arasında değişmektedir. Bu bölgedeki vektörlerin ilaçlara direnç kazanması yürütülen çalışmaları olumsuz etkilemektedir. Batı Pasifik Bölgesi: Sıtma önleme ve kontrol çalışmaları, bazı ülkelerdeki yönetsel güçlükler ya da kaynak yokluğu nedeniyle aksamaktadır. Amerika Kıtası: Sıtma sınırları kolay aşabilen bir hastalık olması nedeniyle bu bölgede risk altındaki nüfus artmaktadır. Sıtma morbiditesi 1970'li yılların ortasından itibaren sürekli bir yükselişe geçmiştir. Sıtma olguları 1993 yılında bir azalma göstermesine karşın 1994 ve 1995 yıllarında yeniden artma eğilimi göstermiştir. Bu yıllarda, 20 yıl önce saptanan olgu sayısının iki katı kadar olgu saptanmıştır. Doğu Akdeniz Bölgesi: 1970 ve 1980'li yıllarda DSÖ destekli olarak yürütülen sıtma programı sonucunda sıtma olgularında azalma saptanmıştır. Ancak daha sonraki yıllarda, bu desteğin çekilmesi sonucunda ülkelerin kendi olanakları ile yürüttüğü çalışmalarda başarısız olmaları olgu sayılarında artışlara neden olmuştur. Avrupa Bölgesi: Sıtma olgularının ülke bazında en az görülen bölgesi olup, yakın zamanda sıtma olgularının bütünüyle yok edilmesi hedeflenmektedir. Türkiye'de Sıtmanın Durumu Cumhuriyetin ilk yıllarında özellikle Antalya yöresinde yaşayan insanların %75'inin sıtma hastalığına yakalandığı bilinmektedir. Gerek işgücü, gerekse ekonomik kayıplara yol açması nedeniyle sıtma hastalığına büyük önem verilmiş; 1926 yılında bu hastalık için dikey bir örgütlenme oluşturularak yoğun bir savaşıma girişilmiştir. 1940'lı yıllarda DDT'nin de kullanılmaya başlanılması, sağlık çalışanları ve halkın bu konuda duyarlı olması sonucunda 1970 yılında saptanan olgu sayısı yalnızca 1.260 olmuştur. Bu tarihten sonra sıtmaya verilen önem azalmış ve olgu sayılarında büyük artışlar gözlenmeye başlanmıştır. Sıtma insidansının yıllara göre dağılımı incelendiğinde, 1925-1945 yılları arasında, sıtma savaşımının yoğunlaştırılması, daha önce saptanamayan olguların saptanmış olması ve İkinci Dünya Savaşı sırasında sıtma savaşımında gerekli çalışmaların yapılamaması nedeniyle olgu sayısı yüksek görülmektedir. 1945 yılından sonra çalışmalara hız verilmiş ve 1970 yılında sıtma insidansı yüz binde 3.55 olmuştur. Bu tarihten sonra gerek sağlık çalışanları ve gerekse halktaki duyarlılığın azalması sonucunda ülkemizde 1977 (yüzbinde 293) ve 1994 (yüzbinde 139.38) yıllarında iki epidemi yaşanmıştır. 1994 yılındaki epidemiden sonra çalışmalara hız verilmiş ve 1998 yılında insidansı yüzbinde 57.92'ye gerilemiştir. Ülkemizde sıtma savaşımında kanlar; aktif sürveyans, seçici aktif sürveyans, pasif sürveyans ve kitle taramaları ile toplanmaktadır. Kanların %75-80'i aktif sürveyans ile toplanmaktadır. Yıllar itibariyle toplanan kan sayısı azalmakla birlikte her yıl yaklaşık 1.600.000-1.700.000'dür. Alanda özellikle seçici aktif sürveyansın uygulanmasına bağlı olarak toplanan kan sayısı azalmaktadır. Türkiye'de sıtma olgularının stratalara göre dağılımı incelendiğinde, 1980'li yılların sonlarına kadar Strata 1A, olguların en sık görüldüğü bölgedir. Bu bölgeye özgü yürütülen çalışmalar sonucunda 1998 yılında saptanan olgu sayısı 1.344 olmuştur. Bununla birlikte Strata 1B olguların sık görülmeye başlandığı bölge olarak dikkat çekmektedir. 1998 yılı itibariyle bu bölgede saptanan olgular, ülke genelinde saptanan olguların %89'unu oluşturmaktadır. Bu sonuç göz önüne alındığında çalışmaların yoğunlaştırılması gereken bölgenin Strata 1B olması gerektiği ortaya çıkmaktadır. Türkiye'de sıtma olgularının mevsimsel özelliği, subtropikal bölgede yer alması ve sivrisineğin aktivitesine bağlı olarak Mart ayında artmaya başlamakta, Temmuz-Eylül aylarında en yüksek düzeylerine ulaşmakta ve Ekim ayından sonra düşmektedir. Sıtma olgularının yaş gruplarına göre dağılımı yıllara göre bir değişiklik göstermemektedir. Olguların büyük bir kısmı 15 yaş üstü gruptadır. 0 yaş grubunda yıllara göre olgu sayısında bir yükselme söz konusudur. Bu yükselme özellikle GAP Bölgesi’nde yer alan Diyarbakır, Şanlıurfa, Mardin, Batman ve Siirt illerinden kaynaklanmaktadır. Türkiye'de saptanan olgular P. vivax etkenine bağlı olarak gelişen olgulardır. 1993-1998 yılları arasında dış kaynaklı olmak üzere 85 P. falciparum, dört P. malaria ve bir P. ovale olgusu saptanmıştır. Bu olguların büyük bir bölümünü Afrika ve Uzakdoğu ülkelerinden gelen kişiler oluşturmaktadır. Ülkemizde sıtma olgularının çoğunluğu yerli ya da emporte olgu olarak sınıflandırılmaktadır. Olgu sınıflandırılması yıllara göre ele alındığında yerli olgu oranı artmaktadır. 1980'li yıllarda yerli olgular toplam olguların %60'ını, emporte olgular %27'sini oluştururken, 1998 yılında yerli olgular %83, emporte olgular %17 olarak saptanmıştır. Bunun nedeni, son yıllarda GAP'ın devreye girmesi ile 1980'li yıllarda Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden Çukurova-Amik Ovası Bölgesi’ne tarım alanında çalışmak için göçer işçilerin bu bölgeye daha az gelmeleridir. Sonuç Sıtma, geçmişte olduğu gibi 21. yüzyılda da en önemli sağlık sorunlarından biri olacaktır. Bunun nedenleri: 1. Dünyada sıtmanın endemik olduğu bölgeler, nüfus artış hızının en hızlı olduğu bölgelerdir. Dolayısı ile yakın gelecekte sıtma riski altında yaşayan nüfus 3 milyarı aşacaktır. 2. Sıtmanın endemik olduğu bölgeler, nüfus hareketlerinin yoğunlaştığı bölgelerdir. Bunun sonucu olarak parazitin ve vektörün bölgeler arasında yayılması artmış ve önümüzdeki yıllarda da artması beklenmektedir. 3. Bir yandan nüfus hareketleri diğer yandan kır ve kentin fizik olarak birleşmesi sonucunda, hem sıtma hem de sivrisinek kentleşmektedir. Bu da her ikisinin de kontrolünün zorlaşması, onun da ötesinde olanaksız hale gelmesi demektir. 4. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde, hızla sulu tarıma geçilmektedir. Bununla birlikte, yapay jit alanları artmakta ve bu bölgelerde sivrisinek yoğunluğu da artmaktadır. 5. Dünyada hızlı bir iklim değişikliği yaşanmakta ve sıtmanın görülme riski yüksek bölgeleri genişlemektedir. 6. İnsektisitlere karşı direnç gelişmekte, sivrisinek kontrol çalışmalarını zorlaşmaktadır. 7. Sıtma ilaçlarına karşı direnç gelişmesiyle parazit kontrolü çalışmaları güçleşmektedir. Bu özelliklerin pek çoğu diğer ülkelere göre Türkiye'de daha ağır yaşanmaktadır. Türkiye'nin diğer ülkelere göre tek avantajı yerli olguların antimalaryal ilaçlara karşı direnç geliştirmemiş olmasıdır. Sıtma Türkiye için bugün olduğu gibi önümüzdeki yıllarda da önemini sürdürecektir. Gelecek için planlamaların özenle hazırlanıp uygulaması gerekmektedir. Türkiye'de sıtma ile mücadelede başarılı olunabilmesi için; * Politik kararlılığın olması, * Sıtma için ayrılan bütçenin artırılması, * Sağlık çalışanlarının ve halkın konuya duyarlılığının artırılması, * Birinci basamak sağlık kuruluşları ile sıtma birimlerinin entegrasyonunun sağlanması, * Gerekli personel ve malzemenin sağlanması gerekmektedir. Multipl Skleroz -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan: Dr. Aylin Öcal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji A.D. Multipl Skleroz (MS), beyin ve omirilikten oluşan santral sinir sistemindeki sinir klıflarının harabiyeti sonucu oluşan bir hastalıktır. Hastalık çeşitli cğrafi bölgelerde daha sık görülmektedir. Örneğin, en sık görüldüğü bölgeler Kanada ve Kuzey Avrupa'dır. Ülkemiz, MS açısından orta riskli bir bölgedir. Hastalığın tam irsi geçişi olmamakla birlikte, ailesel yakınlık söz konusudur. MS hastalarının % 15'inin MS'li bir akrabası vardır. Hastalık en sık olarak 20-40 yaşlarında başlar. Kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha fazla görülür. Hastalar sıklıkla sinir sistemi ile ilgili belirtilerin başlamasından haftalar, aylar önce yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları tanımlar. Sinir sistemi ile ilgili belirtiler dakikalar, saatler, günler ya da haftalar içinde, nadiren de yıllar içinde sinsi bir biçimde gelişebilir. Hastaların yaklaşık yarısında başlangıçta kollar ve bacaklardan bir ya da daha fazlasında güçsüzlük ve/veya uyuşukluk görülür. Her iki bacakta felç biçiminde güçsüzlük olabilir; spastisite denilen kollarda ya da bacaklarda sertlikler oluşabilir. Saatler, günler içerisinde bir gözde, nadiren her iki gözde tam ya da kısmi görme kaybı olabilir. Yürürken dengesizlik, çift görme, baş dönmesi, idrar yapmada bozukluklar olabilir. Hastaların az bir kısmında bedenin sağ ya da sol yarısında felç, yüz felci, sağırlık ve sara nöbetleri gelişebilir. Göz bebeklerinde atma haraketi, başta ya da bir cisme uzanırken ellerde titreme, sarhoş vari konuşma şeklinde konuşma bozuklukları olabilir. Mutsuzluk, isteksizlik, duygusal tepkilerde dengesizlik gibi ruhsal belirtiler ya da unutkanlık bulunabilir. MS alevlenmeler ve iyileşme dönemleri ile seyreden uzun süreli, çok uzun yıllar boyu devam edebilen bir hastalıklardır. Hastalığın iyi ve kötü gidişli şekilleri vardır. Bir hastanın kolunda kısa süreli ve geçici bir uyuşukluk şeklinde başlayıp, çok uzun yıllar boyu bir daha hiç atak olmayabilirken; başka bir hastada iki yada üç ayda bir tekrarlayan sık ataklar ortaya çıkar ve hastayı giderek özürlü ve bağımlı hale getirebilir. Benzer şikayeti olan hastanın bir nöroloji hekimine başvurması gerekir. Hastalığın teşhis edilmesinde, magnetik rezonans görüntüleme denilen bir teknikle beyin ve bazen omurilik görüntülenmesi gerekir. Belden beyin omurlik sıvısı denilen sıvının alınarak incelenmesi de gerekebilir. Atakların yatıştırılıp, belirtilerin düzelmesi için ağızdan ya da damardan bağışıklık baskılayıcı bir takım ilaçlar verilebilir. Çoğu kez bunun için hastanın hastaneye yatırılması gerekir. Tedavi Günümüzde MS hastalığının kesin tedavi yöntemi yoktur. Ancak son yıllarda geliştirilmiş olan bazı tedavilerle hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması ve özürlülük oranının bir miktar azaltılabilmesimümkün olmuştur. MS hastalarının kendilerini tedavi eden bir hekim tarafından yakından takip edilmesi ve düzenli bir biçimde kontrollere gelmesi gerekir. Hastalık için kullanılan ilaçlar genellikle bağışıklık sistemini baskıladığından geçirilen bir enfeksiyon, hastalık üzerine olumsuz etki edeceğinden, bu hastaların çok kalabalık ortamlara girmemesi ve bulaşıcı mikrobik hastalıklardan özellikle korunması gerekir. Özgürlüğün gelişmiş olduğu durumlarda bu hastaların fizik ve tedavi ve rehabilitasyon programlarına alınması gerekir. Epilepsi -------------------------------------------------------------------------------- Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak görülen geçici nörolojik disfonksiyon dönemidir. Bir çeşidi dışında (status epileptikus) nöbetler kısa sürelidirve genellikle saniyeler veya dakikalarca sürer. Konvilziyon terimi nöbet sırasında şiddetli kasılmalar olduğunu anlatmak için kullanılır. Fakat kasılmaların eşlik etmediği bir çok nöbet çeşidi de vardır. Epileptik nöbetlerde bilinç değişikliği olabilir veya olmayabilir. Yani kişi sonradan geçirdiği nöbeti hatırlayabilir veya hatırlamaz. Genel nüfusun yaklaşık %2-5’inin ömürleri boyunca en az bir epileptik nöbet geçirdiği bilinmektedir. Ancak 1000 kişiden 4-12’si kronik veya aktif epilepsisi olduğu ileri sürülür. Nöbetlerin durma şansı epilepsinin erken evrelerinde daha yüksektir. Tam bir iyileşmeden sonra tekrarlama riski azdır. Uzun süredir devam eden epileptik nöbetlerde iyileşme olasılığı daha azdır. Epilepsinin yarıya yakını ilk 4-5 yaş içinde başlamaktadır. Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; 1- Kalıtımsal etmenler: Kendiliğinden ortaya çıkan epilepsileri altında genelde kalıtımsal etmenler ortaya çıkmaktadır. Çocukluk çağında ortaya çıkan epilepsilerde genetik açıdan kromozonlarda değişiklik olduğu kanıtlanmıştır. Epileptiklerin ailelerinde epilepsi veya epileptik nöbet öyküsüne sıkça rastlanır. 2- Beyin patolojileri: Doğum travması, beyin içi kanama, beynin oksijensiz kalması, beyinin infeksiyonları, metabolik bozukluklar yeni doğanda epileptik nöbetlere neden olabilir. Kafa travması, beyin damarları hastalıkları, beyin içinde oluşan kitleler v.b. erişkinlerde epileptik nöbetlere neden olabilir. 3- Sistemik patolojik süreçler: Sistemik hastalıklar metabolik ve toksik etmenler epileptik nöbetlere neden olabilir, fakat oluşan nöbetler neden olan etmen ortadan kaldığında kendiliğinden durur. Fakat bu etmenlar beyinde kalıcı hasara yol açarsa nöbetler temen ortadan kalkmasına rağmen devam eder. Bazı ilaçlarında duyarlı kişilerde epileptik nöbetlere yol açtığı bilinmektedir. Epileptik nöbetler yapılan tetkikler sonucu beynin kaynaklandığı bölgesi dikkate alınarak parsiyel ve jeneralize diye ikiye ayrılır. Bazı nöbetler bebeklik döneminde oluştundan bunlar sınıflandırılamaz. A-Parsiyel Epileptik Nöbetler: Basit Parsiyel Nöbetler: Bu nöbetlerde hasta nöbet geçirirken tek bir bulgusu vardır vücudun belirli bir bölgesini tutar. Örneğin bir ayakta yada kolda kasılmalar nitelikli epilepsi türüne basit parsiyel motor nöbetler denir. Bu türde nöbet başladığı yerde kalabildiği gibi belirli bir düzene göre ilerleyerek vücudun yarısını tutabilir. Örneğin elde başlayan konvülziyonlar sırasıyla ön kola, üst kola, yüze ve dile, sonrada alt ekstremitelere yayılabilir. Eğer vücudun diğer yarısına geçerse bilinç bozulabilir. Nöbet durduktan sonra kasılmaların geliştiği tarafta kuvvetsizlik olabilir. Bunun dışında basit duyusal nöbetler gelişebilir bu türde bir ekstremitede, genellikle elde ve parmaklarda uyuşma-karıncalanma, yanma ve nadiren ağrı gibi kısa süren belirtiler oluşabilir. Bu belirtiler lokal olabileceği gibi vücudun bir yarısını sarabilir. Deri yüzeyinde renk değişiklikleri (kızarma-solma), sesler duyulması, kan basıncı değişiklikleri, sadece bilinç bulanıklığının eşlik ettiği bir çok çeşit parsiyel epileptik nöbetler oluşabilir. Kompleks Parsiyel Nöbetler: yukarıda sözü edilen nöbetlere bilinç bozukluğu eşlik ettiğinde kompleks parsiyel nöbetler teriminin kullanılması önerilir. Duyusal nöbetlerde parsiyel epileptik nöbetlerden farklı olarak hissedilenler basit ışık çakması veya şekilsiz bir görüntü yerine hastanın geçmiş yaşamından bir sahne, görüntüleri, sesleri, kokuları, lezzetleri, duygularıyla tekrar yaşanır. Fakat hastalar hissettiklerin şeylerin gerçekle bağdaşmadığının bilincindedirler. B-Jeneralize Epileptik Nöbetler: Jeneralize epileptik nöbetleri birkaç başlık altında toplamak mümkün. Petit mal dediğimiz ve ani bilinç kaybı ile birlikte konuşma yürüme, yeme gibi motor aktivitelerin kesilmesiyle niteli şekli en sık görülenidir. Nöbet sırasında vücut pozisyonu korunur ve hasta yere düşmez, gözler bakakalmış gibidir, iletişim kuramaz ve hasta etrafının farkında değildir. Ani iletişim bozukluğu, tek bir kasta veya kas grubunda ani, kısa süreli kasılmalar v.b. şekillerde ortaya çıkabilir. Hastada bilinç kaybı oluşur. Epilepsinin acil müdahale gerektiren epileptik nöbetlerin aralarında normal dönem olmadan, ardarda birbirlerini izlemesi şeklinde ortaya çıkabilir. Normal koşullarda epilepsi tanımına uygun olarak, ilk epileptik nöbeti izleyen bir yıl içinde en az bir nöbet daha geçiren hastalara antiepileptik tedavi başlanır. Kullanılacak ilaç nöbet tipine göre seçilir. Tedavide bazen tek ilaç kullanımı yeterli gelmediğinde çoklu ilaç kullanımı uygulanabilir. Tedavide ilacın kullanımından çok bu ilacın kan seviyesi tedavide önemlidir. Bazı ilaçların yeterli kan seviyesine ulaşması 14-30 gün alabilir. Tedavide asıl amaç nöbetlerin durdurulmasıdır ve verilen ilaç tedavisi ile yüksek oranda nöbetler durdurulmaktadır. Nöbetleri tam olarak durdurulmuş hastalarda tedaviye aynı ilaç ile ortalama 3-5 yıl devam edilebilir. Bu nedenle doktor tavsiyesi olmadan kullanılan ilaç kesilmemelidir. Bu sürenin sonunda ilaç kesildikten sonra tekrar nöbet geçirme riski %25 kadardır. İlaç kullanmaya başladıktan sonra ilk haftalarda ilaca bağlı vücutta bazı tepkiler görülebilir. Tedavinin başlangıcında deri döküntüleri olabileceği akılda tutulmalıdır. Tedavinin ilk bir ayı içinde birkaç kez tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerinin kontrolü için doktora başvurulmalıdır. Tedavinin en uygun ilaç ile uygun dozda, sürede yapılması hastalığın tedavisinde çok önemlidir. Bu nedenle tedavinin her aşaması uzman hekim tarafından takip edilmelidir. Demir Eksikliği Anemisi -------------------------------------------------------------------------------- Demir eksikliği anemisi nedir, ne sıklıkla görülür? Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre hemoglobin değerinin erkeklerde 14gr/dl, hamile olmayan kadırnlarda 12 gr/dl'nin altına düşmesi, anemi olarak tanımlanır. Demir eksikliği ve buna bağlı olarak oluşan anemi ise demir eskikliği anemisi olarak adlandırılır.. Gelişmiş ülkelerde erkeklerin % 3' ünde, kadınların % 20' sinde, hamilelerin % 5' inde görülür. Kesin rakam olmamakla birlikte, ülkemizde bu oranlar çok daha yüksektir. Hangi Yakınmaların görüldüğü hastalarda demir eksikliği anemsi düşünülebilir ? Halsizlik, çabuk yorulma, başağrısı, baş dönmesi, çarpıntı nefes darlığı huzursuluk anemiya ait genel bulgulardır. Demir eksikliğine spesifik bulgular ise tırnaklarda kolay kırılma, uzunlamasına kabarık çizgiler, düzleşme ve çukurlaşma, dil papillalarında düzleşme, dilde yanma ağız köşelerinde ülserasyon ve fissüller, hipofarınks ve bu oluşumuna bağlı yutma güçlüğü ve gastrik yakınmalardır. Demir eksikliği anemisi düşünülen hastada ne gibi tetkikler yapılır? Hemoglobin, hematoksit, serum Fe, serum Fe bağlama kapasitesi, ferritin, transferin satürasyonu, MCV (ortalama eritrosit hacmi), MCH (ortalama eritrosit hemoglobini), MCHC (ortalama eritrosit Hb konsantrasyonu) FEP (serbest eritrosit protoporfirini) düzeyleri ve periferik yayma ile tanıyı koyabiliriz. Günlük demir gereksinimi ve kaybı ne kadardır? Günlük demir gereksinimi 1-3 mgr. kadardır. Bunun % 5-10'u duedenum ve proksimal jejenumden emilir. Günlük kayıp 1 mgr dır, ter, gayta, idrar, dökülen hücreler ile kaybedilir. Gereksinim bebeklik hamilelik ve emzirmede artar. Bebeklik dönemindeki Fe eksikliği anemisinin nedenleri nelerdir? Doğumda total vücut demir depolarının yetersiz olması, düşük doğum ağırlığı, prematürite, ikizlik, umblikal kordun erken bağlanması, fötomaternal kanama, diğer nedenlerle kan kaybı, yetersiz anne sütü alma inek sütüne erken geçiş gibi nedenlerle olur. Ağızdan demir tedavisinde kullanılan demir formları nelerdir? Tedaviye ne kadar süre ve doz ile devam edilmelidir? En çok kullanılan oral demir, demirsülfattır. Diğerleri ise demir glukanat ve demir fumorattır. Oral demir tedavisinde günlük doz 200 mgr elemental demir olacak şekilde düzenlenmeli ve tedavi anemi düzeldikten sonra en az 6-8 hafta daha devam etmelidir. Tedaviye yanıt ne kadar zamanda alınır? Yanıt alınamaması durumunda hangi nedenler düşünülmelidir? Tedavinin 4-12. günlerinde retikülosit krizi gözlenir. 3. haftadan sonra Hb yükselmeye başlar, 4-10. haftalarda normale döner. Tedaviye yanıt alınamaz ise yanlış tanı, yanlış ilaç kullanımı, emilim bozukluğu, kanama gibi nedenler düşünülmelidir. Enjeksiyon şeklinde demir tedavisinde hangi durumlarda ağızdan alınacak demir ilaçları verilir. Hasta oral demir preparatlarını tolere edemiyorsa veya almaktan aciz ise, demir kaybı oral yolla verilenin üstünde ise gastroentestinal sistemde demir tedavisi ile bir hastalık varsa, gastroentestinal sistemde demir absorbsiyonu mümkün değilse parenterat tedavi yeğlenir. En önemli yan etkisi anaflaksidir. Ayrıca lokal ısı artışı, kırmızılık, ağrı, myalji lenfadenopati görülebilir. Penisilin Hakkında Penisilin Yaşam Kurtarır -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan : Prof. Dr. İ. Hamit Hancı Ege Ü. Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Ali Kokuludağ Ege Ü. Tıp Fak. İç Hastalıkları İmmunoloji Anabilim Dalı Uzm.Dr. İlker Günay Tıpta, bir ilaçta üç temel özellik aranır: Etkin olma, kolay bulunabilme ve ucuz olma. Penisilin bu üç özelliği de tam olarak taşımaktadır. Bulunduğundan bu yana çok yaygın olarak kullanılmış ve milyonlarca yaşam kurtarmıştır. Penisilinin en etkin olduğu bakteri grubu streptokoklardır. Bu bakteriler, yarım yüzyıldan fazla bir süredir kullanılmakta olan penisiline karşı hemen hiç direnç geliştirememişlerdir. En yeni ve güçlü antibiyotiklere bile kısa sürede direnç gelişirken, bu durum önemli bir özelliktir. Streptokok grubu bakterilerin yol açtığı hastalıklarda, özellikle pnömoni, menenjit ve tonsillit gibi önemli hastalıklarda ilk seçilmesi gereken antibiyotik penisilin olmalıdır. Eklem romatizması, romatizmal kalp hastalıkları ve nefrit türü böbrek hastalıklarına yol açabilen streptokok türü bakterilere penisilin kadar etkili başka bir antibiyotik henüz bulunamamıştır. Penisilin, çok önemli bir ilaç olmakla birlikte, her ilaçta olduğu gibi bazı istenmeyen etkilere de yol açabilir. Bunlardan en korkulanı penisilin alerjisidir. İlaç alerjisi her türlü ilaç ve her türlü dozda gelişebilir. Bu yan etki yalnızca penisiline yüklenemez. İlaç alerjisi, her türlü ilaçla, hatta ağrı kesiciler ve vitaminlerle bile gelişebilmektedir. Bu sorunun çözümünde önemli bir uygulama, alerji testleridir. Ancak bu testler her zaman doğru sonuç vermediği gibi, hastayı yanlış olarak alerjik diye damgalamak ya da test sırasında alerjik reaksiyon gelişmesi gibi istenmeyen sonuçlar da olabilir. Bu yüzden penisiline karşı alerji olup olmadığını ortaya koymak için yapılan deri testleri çok anlamlı değildir. Penisilin veya herhangi bir enjeksiyon sonrası alerjik reaksiyon gelişebileceği hatırda tutularak, alerjik reaksiyon çıktığıda olaya müdehale edilebilecek bir ortamda enjeksiyonu yaptırmak gerekmektedir. Müdahale yapılabilecek ortamlar sağlık kurumlarıdır. Sağlık ocakları yada birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda da (hastaneler dışında) bu tür acil müdehaleler yapılabilmektedir. Hazırlıksız yakalanmak, yalnızca penisilin alerjisi için değil, her türlü acil olay için tatsız bir durumdur.

Web Tasarım Tolga Yıldırım