Karaciğer Kanseri Tedavisinde Termoterapi -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan: Prof. Dr. Rıfat Yalın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AB Bşk. Primer karaciğer kanseri, tüm dünyada en sık görülen tümörlerden biridir. Değişik tipleri arasında, karaciğer hücrelerinden (hepotositler) gelişen ve "hepatocellüler carcinoma-HCC" veya "hepatoma" adı verilen kanser, % 80'ini oluşturur. ABD'de az görülmesine karşılık Asya ve Afrika'da çok sık görülür. Oluşumunda siroz (alkol), Hepatit B_ve C enfeksiyonları önemli rol oynar. Herhangi bir nedenle siroz gelişmiş olan hastaların yıllık HCC gelişme riski % 3-5'dir. Ayrıca küflenmiş gıdalarda (özellikle baklagiller) bulunan Aflotoksin de hastalığın ortaya çıkmasında önemli bir nedendir. Tanı konması genellikle güçtür. Karın sağ üst kısmında ağrı, bitkinlik hissi ve kilo kaybı en sık görülen klinik belirtilerdir. 1/3'ünde sarılık görülür. Karaciğer sirozuna bağlı, karında sıvı toplanması, dalak büyümesi ve sindirim sisteminden kanamalar olabilir. Karaciğerin Ultrasonografik, Bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR incelemeleri ile tanı konulma olasılığı yüksektir. Özellikle portal veya anjiyografik BT ile yapılan incelemeler çok daha yararlı sonuçlar verir. Karaciğer biyopsisi ve % 70 hastada yükselmiş bulunan "alfa-fetoprotein-AFP" tanıyı kesinleştirir. AFP tanı için spesifik olmamakla beraber, kronik karaciğerer hastalığı olanlarda bu testin giderek artması HCC' yi akla getirmelidir. Tedavi seçenekleri Başlıca tedavi seçeneklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz: 1. Cerrahi rezeksiyon (lobektomi, sağ veya sol hepatektomi. vb.) 2. Karaciğer nakli (kadavradan veya canlı vericiden ) 3. Alkol enjeksiyonu (%95 etanol) 4. Cryotherapi (dondurma), 5. Devaskülarizasyon (Tümörün kanlanmasını ortadan kaldırmak), 6. Kemo-embolizasyon (Onkolojik ilaçlar, tümörü besleyen damarın tıkanması) 7. Kemoterapi (onkolojik ilaçlar) 8. Termoterapi (Radiofrequency ablation-RFA) Bu yöntemler içinde, lezyonun cerrahi olarak çıkartılması tedavi edici tek ve en önemli yöntemdir. Seçilmiş hasta gruplarında, cerrahi olarak lezyonun karaciğerin. bir kısmı veya yarısıyla (sağ veya sol) birlikte çıkartılmasıyla uzun süreli bir yaşam sağlanabilmektedir. Ne yazık ki hepatomaların ancak % 25-30'u cerrahi tedavi için uygundur. Pek çok karaciğer kanseri (çapının büyük olması, önemli damarları tutması, karaciğer dışında yayılım göstermesi, karaciğer içinde çok sayıda olması veya birlikte bulunan sirozun ileri evrelerde olması gibi) tanı konulduğu zaman cerrahi tedavi şansını kaybetmiş durumdadır. Yeni gelişmeler Son yıllarda karaciğer cerrahisinde çok hızlı ve önemli gelişmeler kaydedildi. Sirozu bulunmayan hastalarda karaciğer rezeksiyonundan ölüm oranı % 5'in altına indi. Karaciğer cerrahisiyle uğraşan merkezlerde bu oran % 1 ise de, sirozlu hastalarda karaciğer rezeksiyonu sonrası ölüm oranı % 10-20'dir. 5-yıllık yaşam süresi % 30-60, S-yılda hastalığın nüks oranı % 80 'dir. Özellikle 5 cm.den küçük, erken evre siroz olanlardaki hepatomalarda cerrahi rezeksiyon en uygun seçimdir. Eğer HCC sayı ve kitlesel hacim olarak cerrahi rezeksiyonla çıkartılamıyorsa, sirotik karaciğer rezervi yeterli değil ve gösterilemeyen küçük HCC odaklarının da ortadan kaldırılması isteniyorsa 'karaciğer nakli" uygun bir seçenektir. Özellikle 3 cm. den büyük, 3'den çok sayıda ve parankim içine yerleşmiş hepatomalarda karaciğer nakli düşünülmelidir. Paul Brousse Hastanesi Karaciğer Cerrahi Merkezinden (Fransa) R. Adam i ve arkadaşlarının bu temel ilkeler içinde uyguladıkları karaciğer nakillerinin sonuçları oldukça başarılıdır. Siroz zemininde gelişen bir HCC'de karaciğer naklinden sonra 5-yıllık yaşam süresi % 20-30, cerrahi ölüm oranı %l0-20 ve hastalığın yayılım olasılığı %30-40'dır. Cerrahi olarak tümörün çıkartılması ve karaciğer nakli ancak bir kısım hastada uygulanabilir. Özellikle tümörün büyük ve karaciğer dışına yayıldığı durumlarda, hastanın yaşam süresini uzatabilmek amacıyla diğer seçenekleri göz önüne tutmak gerekir. Bu amaçla belirli dönemlerde ortaya atılan seçenekler, bir süre kendinden çok söz ettirip, zamanla değerini kaybetti veya azaldı. Karaciğerdeki tümöral kitlenin içine, ultrasonografi eşliğinde alkol enjeksiyonu (% 95 etanol), hastaların % 75'inde tam, % 20'sinde kısmi nekroz yapmakta ve hastanın yaşam süresini uzatmaktadır. Bu konu üzerinde daha önceki yıllarda geniş olarak durmuştuk. Karaciğer dokusunun arteryel ve portal venöz sistemden kanlanmasına karılık, HCC'nin doğrudan hepatik arterden kanlanması özelliği, tanı için radyolojik incelemelerde olduğu kadar, tedavi amacıylada kullanılır. Tümörü besleyen ana damarın içine kemoterapi ajanları verilebilir, lpyodol, Gelfoam gibi maddelerle damar kanarak lezyonda nekroz olması sağlanabilir. Sistemik etkili kemoterapötik ajanlar HCC tedavisinde çok yönlü olarak denenli, fakat belirgin bir yararlı etki sağlanamadı. Buna rağmen bazı karaciğer kanseri araştırma merkezleri, hasta onayını alarak yeni bazı ilaç türlerini deniyor. "Cryosurgery" (dondurma) yöntemi, çelik bir çubuğun tümör içine sokulup sıvı nitrojen verilerek -190 derecede tümörün, çevresindeki bir kısım karaciğer dokusu ile birlikte dondurulmasıdır. Yeni bir yöntem: Termoterapi Radiofrequency Ablation.,RFA diye isimlendirilen bu yöntem, tümörün içine (yerleştirilen, şemsiye şeklinde açılabilir özel bir çubukla (prob) tümöre yüksek frekanslı, değişken elektrik akımı vermektir. Bu ısı ile tümör 100 derecenin üstünde ısıtılıp, kanser hücreleri öldürülmektedir. İlk kez 1996 yılında Rossi ve arkadaşlarının (3) kullandıkları yöntem, son 4-5 yıl içinde giderek yaygınlaştı ve bu alanda önemli bir tedavi seçeneği durumuna geldi. Bu yöntem, doğrudan ciltten (petkütan), laparoskopik ve açık cerrahi şeklinde yapılabiliyor. Toplanmış 10 ayrı çalışmada termoterapiye bağlı ölüm oranı hiç görülmedi. Komplikasyon oranı % 0-17 arasında değişiyor. Bazen kanama, ateş, agrı, apse gelişmesi gibi sorunlar yaratıyor. RFA uygulaması için hastanın ileri evre siroz olmaması, tümör sayısının beşten fazla, çaplarının 5-6 cm. den büyük ve kanama bozukluğunun bulunmaması gerekir. Rossi ve Arkadaşları 1 yıllık %94, 3-yıllık % 68 oranında sağ kalım bildiriyor. Hastaların % 95-100'ünde lezyonda tam nekroz sağlanabiliyor. Bowles ve arkadaşları da 99 RFA girişiminde 328 tümöre yöntemi uyguladı. Sadece bir hasta öldü (% 1), yedi büyük ve 10 küçük komplikasyon açığa çıktı. 15 aylık izleme sonunda sadece 30 tümörde (% 9) nüks oldu. Alınan sonuçların alkol enjeksiyonundan daha başarılı olduğu, tümörün lokal kontrolün sağlanmasında, etkili ve güvenli, tekrarlanabilir bir yöntem olduğu savunulmaktadır. Başarı oran 3 cm. den küçük tümörlerde daha yüksek olurken, 5 cm. den büyük olanlarda başarı oranı düşmektedir. Ülkemizde birkaç hastanede kullanılmaya başlayan bu yöntem, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Radyoloji-Genel Cerrahi bölümleri tarafından birlikte uygulanmaya başlandı Yakın zamanlarda yayınlanan araştırma sonuçları da RFA'nın iyi bir lokal kontrol sağladığı ve sonuçlarının cerrahi ile kıyaslanabileceğini ileri sürmektedir . Sonuç olarak; karaciğer kanserinin (HCC) tek etkin tedavi yöntemi cerrahidir. Ancak cerrahinin uygulanabileceği hasta sayısı fazla değildir. Cerrahi rezeksiyon ve karaciğer nakli olanağı bulunamayan hastalarda yaşam süresini uzatacak değişik yöntemler ortaya atılmaktadır. Son yıllarda hızla yayılan RFA (termo-terapi) alınan ilk sonuçlarıyla ümit vermektedir. Kan Kanserleri (Lösemiler) -------------------------------------------------------------------------------- TAM OLARAK BİLİNMEYEN BİR NEDENLE AKYUVARLARIN ANİ VE DENETLENEMEZ BİÇİMDE ÜREMESİYLE ORTAYA ÇIKAN BİR GRUP HASTALIK GENEL OLARAK KAN KANSERİ (LÖSEMİ) OLARAK ADLANDIRILIR. Lösemi terimi beyaz kan, yani akyuvarlar açısından zengin kan anlamına gelir. Kanda akyuvar sayısının artmasıyla seyreden lösemiler, kan kanserlerinin yalnızca bir bölümünü oluşturur. Bu nedenle günümüzde kan dolaşımında olgunlaşmamış ve tipik olmayan akyuvarların sayıca çok ya da az olmasına göre “lösemik kan kanseri” ve “alösemik kan kanseri” ayırımı yapılmaktadır. Kan kanserleri çeşitli akyuvar hücrelerinin üretildiği dokuları etkileyen bir tümör hastalığıdır. Dolaşımdaki kanı etkilediği gibi, sonuçları çevre kanında belirgin biçimde görülmeyebilir. Hastalıktan etkilenen hücreler (granülositler, lenfositler, retikülohistiyositler ve plazma hücreleri) denetimden çıkarak bağımsız hareket etmeye başlar ve kan hücrelerinin üretildiği organlara, ayrıca başka organ ve dokulara yerleşip yapısal yıkıma neden olurlar. NEDENLERİ Bütün tümörler gibi kan kanserlerinin de nedenleri açıklığa kavuşmamıştır. Ama araştırmalar, kan kanserine neden olan ya da hazırlayan etkenler hakkında önemli veriler sağlamıştır. Bunlara “lökomojen faktörler”, yani kan kanserini hazırlayıcı etkenler adı verilir. Bazı etkenlerin (örneğin iyonlaştırıcı ışının [radyasyon]) hastalığa neden olduğu kesinlikle bilinmekle birlikte, bazıları henüz kanıtlanmamıştır. - IRK, YAŞ VE CİNSİYETE BAĞLI ETKENLER Yirmi dört ülkede yapılan bir araştırmaya göre kan kanserinden ölüm oranı 100.000 de 6 dır. Ama hastalığın görülme sıklığı toplumlara göre değişir; beyazlarda, Afrika ve Uzakdoğu kökenlilere göre iki kat daha sık rastlanır. Kronik lenfositer lösemi Japonlar’da ve Çinlilerde hiç görülmezken, Yahudiler’de son derece yaygındır. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte ırk, kalıtım ve çevre etkenlerininrolü tartışılmaktadır. Hastalığın görülme sıklığı ile yaş arasındaki bağıntı çok değişkendir; Yaşamın ilk on yılında artan görülme sıklığı, 3-5 yaşlarında en yüksek orandadır. Hastalık 50 yaş sonrası yeniden sıklaşır ve 70-75 yaşlarında sıklığı ikinci kez doruğa ulaşır. Yaş ile hastalığın değişik tipleri arasında da bir bağıntı vardır. Çocuklarda akkut lenfositer lösemiye sık rastlanırken, akut miyeloit tip ender görülür. Çocukluk döneminde hastalığın kronik biçimleri hemen hemen hiç görülmez. Orta yaşlarda akut ve kronik tipler yaklaşık olarak eşit orandadır, yaşlılarda ise kronik lenfositer lösemi ve akut miyeloit lösemi oranı belirgin biçimde artar. Ama bütün lösemi türleri içinde, kötü gidişli akut tipler, ötekilerden daha sık görülmektedir. Ayrıca hastalık, kadınlara göre erkeklerde daha yaygındır. Kan kanserinde kalıtsal etkenlerin önemi konusunda tartışmalı görüşler vardır. - İYONLAŞTIRICI IŞINIM İyonlaştırıcı ışınımın hazırlayıcı etkisi, insan ve hayvanlar üzerinde deneylerle kanıtlanmıştır. İnsanlarda ışınıma bağlı olarak gelişen kan kanseri olguları uzun süreden beri bilinir. Hiroşima ve Nagazaki’ye atılan atom bombalarından sonra sağ kalan insanlar üzerinde yapılan araştırmalarda, ışınımın kan kanseri sıklığını önemli ölçüde artırdığı, ayrıca ışınım miktarı ile kan kanseri arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu açıkça kanıtlanmıştır. Kan kanserinin radyoloji uzmanı hekimlerde başka insanlara oranladaha sık görüldüğü de bilinen bir gerçektir. - KAN KANSERİNİ HAZIRLAYAN BAŞKA DIŞ ETKENLER Uzun süre benzol etkisinde çalışan kişilerdeki akut miyeloit lösemi sıklığı, benzolün hastalık nedeni olduğu yolunda en küçük bir kuşku bırakmamaktadır. Başka maddelerle ilaçların böyle bir rol oynayıp oynamadığı konusunda ise kesin bir bilgi yoktur. Akut ve kronik olmak üzere iki tip kan kanseri vardır. Bu biçimlerde etkilenen hücrenin tipine göre miyeloit ve lenfositer olarak kendi içinde ikiye ayrılır. Hücre tipine göre yapılan bu sınıflandırmada, özellikle hastalığın akut biçimlerinde daha ender olarak öteki hücre tipleri de etkilenebilir. Böylece akut eozinofiler kan kanseri, bazofiler kan kanseri ve kloroma tabloları ortaya çıkar. Burada akut ve kronik terimlerinin hastalığın klinik tablosu ile değil, kan özellikleri ile ilgili olduğunu vurgulamak gerekir. AKUT KAN KANSERLERİ Akut kan kanserlerinde başlangıç belirtileri çok çeşitli olduğundan, hastalık tablosunu tanımlamak oldukça güçtür. Yine de hastalığın bulgu ve belirtilerinin çoğu, kandaki değişikliklerden ve akut kan kanserinin yayılıcı özelliğinden kaynaklanır. Olguların yarısından çoğunda ilk belirti kanama eğilimindeki artıştır. Sık görülem ilk belirtiler arasında deri ve mukozalardaki purpuralar (morumsu kırmızı küçük kanama odakları) ile dişeti ve burun kanamaları sayılabilir. Kanama herhangi bir organda da görülebilir. Örneğin gözün ağ tabakası, dişler, beyin, beyin-omurilik zarı (meninks), böbrek ve idrar kesesi, sindirim organları ve akciğer zarında da kanamalara rastlanabilir. Ağır bir seyir izleyen ateş, başlangıçta olguların üçte birinde görülürken, akut kan kanserlerinde her olguda gözlenir. Tipik bir belirti de ağız ve yutakta kanamalı ve doku ölümüne bağlı (nekrotik) değişimlerdir. Dil ve dudaklar kuruyup çatlar; dişetlerinde şişme, kanama ve yer yer doku ölümü (nekroz) görülür, iç yanak mukozası ve damakta topluiğne başı büyüklüğünde kanama odakları ile içi kan dolu keseciklere rastlanır, büyüyen bademcikler kanamalı, morumsu, gri beyaz bir zarla kaplıdır. Hastalığın ileri evrelerinde her olguda görülen kansızlık, başlangıçta belli olmayabilir, ama ilerleyici niteliği ile zamanla halsizlik, baş dönmesi, kalp atışlarında hızlanma ve yorgunlukla gelen nefes darlığı yaratır. Hastalığın başlangıcında ya da daha çok gidişi sırasında kanserli hücreler tüm dokulara yayılarak değişik ölçülerde yıkıma yol açabilirler. En çok şu sonuçlar görülür: Özellikle çocuklarda yer yer östeoliz (bölgesel kemik erimesi), osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması) ya da iskelet sisteminde periost (kemik dış zarı) tepkimesi, etkilenen bölgeye göre değişik yerel felçlerle ortaya çıkan sinir sistemi belirtileri, akut ya da daha çok belirtisiz başlayan beyin-omurilik zarı tahrişine bağlı lösemi menenjiti. Akut kan kanserinin klinik belirtileri arasında son olarak dalak, lenf düğümü ve karaciğer büyümesi dikkati çeker. Dalak büyümesi genellikle ön planda değildir. Hatta olguların %40 ında hiç görülmez. Aynı biçimde karaciğer büyümesi de belirgin değildir ve olguların önemli bir bölümünde görülmeyebilir. Öte yandan lenf düğümü büyümesi çocukluk çağı akut lenfositer lösemilerinde baş, boyun yanları ve göğüs bölgelerinde çok yaygındır. Bunlardan da anlaşılacağı gibi akut kan kanserlerinin çok çeşitli klinik belirtileri vardır. Bu belirtilerin en azından hastalığın başlangıcında tek tek ya da birkaçının bir arada görülebileceği dikkate alınırsa, akut kan kanserinin kolayca başka hastalıklarla (enfeksiyon, romatizma hastalıkları vs.) karıştırılabileceği ve yanlış tanı koyma olasılığının yüksek olduğu anlaşılır. Akut kan kanserleri çok hafif ve değişken belirtilerle ortaya çıksa da, kan tahlili yapılmasını gerektiren bir ya da daha çok belirti mutlaka bulunur. Böylece tanıya yaklaşılır ya da en azından kan kanseri kuşkusu sağlam bir temel üzerine oturtulur. İNCELEMELER KAN VE KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ Kan kanseri tanısı ve hücre tipini belirlemek açısından kaçınılmaz olarak en önemli inceleme kan ve kemik iliği incelemesidir. Günümüzde kan kanseri sınıflandırmasında çevre kanın incelenmesi yeterli görülmemektedir. Çevre kanı normale yakın olabilir ya da belirsiz değişiklikler gösterebilir. O yüzden kemik iliği ve lenf düğümü incelemeleri de gerektirebilir. Böylece kan kanserinin hücre tipi ve hücrelerin olgunluk dereceleri belirlenebilir. Hücre biçimine göre çeşitli akut kan kanseri tipleri ayırt edilebilir. Bu sınıflandırma klinik açıdan olanaksız görünürse de, çeşitli tiplerin hücre biçimine göre aynı tedaviye farklı yanıtlar vermesiyle doğrulanmaktadır. Akut kan kanserlerinde en önemli bulgu kan ve kemik iliğindeki olağandışı hücrelerdir. Buna karşın akyuvarlar ya da kemik iliği hücrelerinde her zaman sayısal değişiklik görülmeyebilir. Kanserli hücrelerde çoğunlukla auer cisimcikleri denen oluşumlar bulunur. Bu cisimciklerin görülmesi akut kan kanseri tanısını kesinleştirdiği gibi, kanserin miyeloit tipte olduğunu da belirtir. GİDİŞİ Kan kanserlerinde hastalığın gidişi ve sonlanması akut ve kronik biçimleri ile miyeloit ve lenfositer tipler arasında büyük değişiklik gösterir. Ama kan bulguları hastanın yaşı, hastalığın evresi ve uygulanan tedavigibi çeşitli etkenlere göre, aynı hücre tipindeki kan kanserlerinde de gidiş ve buna bağlı olarak sonlanma çeşitlilik gösterebilir. Kana ilişkin ve kan dışı etkenlerin iyi bilinmesinin yanında dikkatli bir değerlendirme, oldukça sık yapılan iki hatayı önleyebilir. Bunlardan ilki ve belki da en sık görüleni hastalığın kan kanseri olması nedeni ile daha başından sonucun kötü olacağını kabul etmek, ikincisi ise tam tersine hiçbir iyileşme şansı bulunmayan olgularda aşırı beklentilerle hastaları ileri uzmanlık merkezlerinde uzun ve bıktırıcı araştırmalarla oyalamaktır. Ağır gidişli ve kötü sonlanan akut kan kanserlerinde, hastalığın gelişiminin önceden belirlenmesine ve gerçekçi bir değerlendirmeye yardımcı olacak bazı temel verileri incelemek gerekir. Herşeyden önce akut lenfositer lösemi ve akut miyeloit lösemi arasında hastalığın gidişi açısından temelde büyük bir fark olduğu bilinmelidir. Akut lenfositer lösemilerde tam iyileşme yüzdesi, miyeloit lösemilere göre belirgin ölçüde yüksektir. Aynı biçimde iyileşme dönemi ve beklenen yaşam süresi de akut lenfositer lösemilerde daha uzundur. Özellikle çocuklardaki ALL de ilaç tedavisi neredeyse %100 tam iyileşme sağlamaktadır. Geniş çaplı bir araştırmada tanıdan 5 yıl sonra bile yaşayan hastalar bildirilmiştir. Bunların % 60 ında hiçbir hastalık belirtisi görülmemiştir. TEDAVİ Duyarlı ve güç bir konu olan kan kanseri tedavisi, kullanıma sunulan ilaçların çoğalması ve uygulama alanındaki çeşitlilik nedeni ile daha da karmaşıklaşmıştır. Ama kronik biçimler dışında kaderci bir tutumla hastalığın kabullenildiği geçmiş dönemlere göre durum çok farklıdır. Hastalığın ilerleyişi uzun süre denetim altında tutulabilmekte ve büyük bir oranda kesin olarak yenilebilmektedir. - FİZİKSEL TEDAVİ 1903 den beri uygulanan ve uzun süre tek tedavi yöntemi olan iyonlaştırıcı ışınım değişik biçimleri ile kan kanseri tedavisindeki en önemli fiziksel yöntemdir. - İLAÇ TEDAVİSİ (KEMOTERAPİ) İlaç tedavisi günümüzde kan kanseri tedavilerinin temelini oluşturur. Değişik biçimlerde etki gösteren bir çok ilaç birlikte kullanılmaktadır. Birden çok ilacın birarada kullanılması ile daha çok sayıda kanserli hücreyi yok etme eğilimi, günümüzde en yaygın tedavi anlayışıdır. - HORMON TEDAVİSİ Kortikosteroid grubu ilaçların kan kanseri tedavisinde önemli bir yeri vardır. Hormon kökenli bu ilaçların olumlu etkileri iki biçimde görülür. Kan kanseri hücrelerine özel biçimde etki ederek kan yapımını uyarıcı, kılcal damarlar düzeyinde de kanamayı ve zehirlenmeyi önleyici etki gösterirler. KRONİK KAN KANSERLERİ Değişik hücre tipli akut kan kanserlerinin tersine kronik kan kanserinde lenfositer ve miyeloid biçimler çok değişik klinik belirtilere yol açar. Miyeloid biçimde aşırı dalak büyümesi belirgindir. Lenfositer biçimde ise bütün vücuttaki derin ve yüzeysel lenf düğümlerinde aynı anda belirgin bir şişme gözlenir. KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ (KML) Kronik miyeloid lösemi bir erişkin hastalığıdır en çok 30-60 yaş arasında görülür. 25 yaş altında çok enderdir ve çocuklarda kesinlikle ayrıksı bir durumdur. Ayrıca kadınlarda erkeklerden daha sık rastlanan tek kan kanseri biçimidir. Bütün kan kanserleri arasında en belirtisiz başlayan türdür. Sıradan kan tahlili ya da chek-up sırasında rastlantıyla saptanan olgularda hastalığın klinik belirtilerinin, kan tablosu değişikliklerinden 2-3 yıl sonra ortaya çıktığı belirlenmiştir. Hastalığın en temel bulgusu belirgin ve kimi zaman aşırı boyutlara ulaşabilen dalak büyümesidir. Dalak büyümesi görülmeyen olgularda KML tanısı çok kuşkuludur. En erken ve sık ortaya çıkan belirtiler, karın ve sindirim sistemiyle ilgili olarak dalak büyümesinin yol açtığı yakınmalardır. (sindirim güçlüğü, karında gerginlik ve dolgunluk duygusu, kimi zaman karnın sol yanında ağırlık duygusu ve ağrı). Sistemik (genel) ya da karın ve sindirim sistemine ilişkin belirtiler daha geç ortaya çıkar. Bunlarla birlikte görülen öteki belirtiler kansızlıktan kaynaklanan yakınmalar (halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı, baş dönmesi vb). Ya da metabolizmanın hızlanmasına bağlı bulgulardır. (Örneğin kilo yitimiyle birlikte genel durumun bozulması). KML de kanda üre artışı da sık görülür. Bunun sonucunda böbreklerde oluşan ürik asit taşları, ağrı nöbetlerine yol açar. Kan tablosu KML de kan ve kemik iliğindeki en belirgin özellik genel dolaşımda granülosit dizisinden olgunlaşmamış hücrelerin görülmesidir. Bu hücrelerde belirgin biçimde olağandışılık bulunur. Kemik iliğinde ise ilik hücreleri belirgin ölçüde artmıştır. Akyuvar sayısında da önemli bir artış vardır. Ama bu çeşitli olgularda hatta aynı olguda büyük farklılık (15.000-500.000 mm3 arasında) gösterir. Akyuvar sayısının normal ya da normalin altında olmasıoldukça enderdir; akyuvar sayısındaki artış hastalığın neredeyse değişmez bir bulgusudur. Sayıları mutlak olarak artan akyuvarlar, miyelosit ve metamiyelositlerin çoğunlukta olduğu nötrofil granüloblastlar ve granülositlerden oluşur. KML de görülen bu akyuvarlar normal biçimlerini bir ölçüde yitirmiş, anormal yapıda hücrelerdir. Kemik iliğinde biçimsel anormallik gösteren granüloblastlar arasında genellikle miyelositler ağırlıktadır. Ama genel dolaşım kanın olduğu gibi kemik iliğinde de bu hücrelerin bütün oluşum evrelerinin görülmesi nedeni ile, akut kan kanserlerinin önemli bir özelliği olan “lösemihiatusu”na rastlanmaz. Granüloblast artışı bütün hastalık dönemi boyunca değişmeyen bir bulgudur. Öte yandan hastalığın başlangıcına ait tipik bir bulgu olan megakaryosit artışı, hastalık boyunca azalma göstererek ileri evrelerde normalin altına iner. Eritroblast serisindeki bozukluk ise hastalığın başlangıcında görülmeyip, ileri evrelerde ciddi boyutlara varır. Kemik iliğindeki bu değişikliklerle birlikte dolaşım kanında da trombosit sayısında giderek azalma ve ağır kansızlık gelişir. Hastalık tedavi edilmediğinde kronik bir gidiş gösterir: Tüm gelişim evrelerinde akyuvar sayısında artış ile ortaya çıkan alevlenme dönemlerini, kendiliğinden iyileşme dönemleri izler. Ortalama yaşam süresi üç yıldır. Ama %25 oranında 5-10 yıl yaşayan olgular da bildirilmiştir. Dalakta ilerleyici bir büyüme vardır. Kansızlık giderek ağırlaşı ve genel durum zafiyete varacak ölçüde bozulur. İleri aşamalarda kanama ve enfeksiyonlar da gelişebilir. Olguların çoğunda son evrede “akut blastik kriz” adı verilen tablo gelişir. Çoğunlukla ani biçimde, bazen de yavaş yavaş ortaya çıkan ve önlenemeyen bu durum, akut kan kanserlerinin klinik ve kan belirtilerini andırır. Günümüzde tedavi yöntemleri ile hastaların çoğunda normal yaşam koşulları, çalışma etkinliği ve klinik kan tablosunda iyileşme sağlanabilmektedir. Akut kan kanserlerinde olduğu gibi KML de de gidişin önceden kestirilebilmesi için bazı özelliklerin bilinmesi gerekir. Tanı aşamasında alyuvar sayısında normal ya da en azından 3.000.000 mm3 ten yüksek, trombosit sayısı normal ve akyuvar sayısı belirgin ölçüde artmış (50.000/mm3’ten yüksek) hastalar genellikle daha uzun yaşar. Buna karşın kansızlığın hızlı gelişmesi, olgunlaşmamış hücre ve bazofil sayısının artması, dalak büyümesinin giderek ilerlemesi, lenf düğülerinin büyüyüp yüzeysel lenf bezlerinin şişmesi, ışın ve ilaç tedavisine direnç gelişmesi, kötü gidişe işaret eden bulgulardır. KML tedavisi dalağın ışınlanması ve/ya da ilaç tedavisinden oluşur. Ayakta uygulanabilmesi ve daha ekonomik olması nedeni ile ilaç tedavisi günümüzde daha yaygındır. Kan kanserinin yarattığı sorunlardan biri de masrafların yüksekliğidir. KRONİK LENFOSİTER LÖSEMİ (KLL) Kronik lenfositer lösemi, öteki bütün kan kanseri tiplerinden çok farklı klinik belirtiler gösterir. Hastalık çok yavaş gidişlidir ve uzun süre hiçbir belirtisi görülmez. Hastalar genellikle başka nedenlerle yitirilir. Bu hastalığı öteki kan kanserlerinden ayıran özellik, kanserli lenfositlerin normal lenfositlerden ayırt edilememesidir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artan KLL çocuklarda hiç görülmez ya da ayrıksı bir durumdur. 40 yaşın altında ise çok enderdir. Klinik tablo KLL nin başlıca klinik belirtileri, lenf düğümlerinde büyüme, dalak büyümesi, genel durumun ve kan tablosunun giderek bozulması ve enfeksiyon biçiminde komplikasyonlardır. Derin ve/ya da yüzeysel lenf düğümleri genellikle iki yanlı olarak ve bir mandalinanın boyutunu aşmayacak ölçüde büyümüştür; hararetli ve ağrısızdır. Fistülleşme göstermez. Dalak büyümesi KML deki kadar belirgin olmasa da hemen hemen her zaman görülür. Uzun süre iyi olan kan tablosu, hastalığın ileri evrelerinde giderek bozulur. Kanda antikor ve nötrofillerin azalması sonucunda özellikle solunum ve idrar yolları enfeksiyonları gelişir. Sık gelişen bu komplikasyonlar, hastaların ölümüne yol açan başlıca nedenlerdendir Kan tablosu KLL de kan ve kemik iliğinin başlıca özellikleri, kanda lenfosit ağırlıklı bir akyuvar artışı ve kemik iliğinde az çok belirgin lenfositler artışıdır. Genellikle 100.000/mm3 i aşmayan bir akyuvar artışı ön plandadır. Ama akyuvar sayısının normal ya da normalin altında olduğu olgular da bilinmektedir. Yine de lenfosit sayısının artarak dolaşımdaki akyuvarların %90-99 unu oluşturması tipik bir bulgudur. Bu duruma akyuvar sayısı normal ve sağlıklı görünen kişilerde rastlanması son derece anlamlıdır. Lenfositlerin büyük çoğunluğu olgunlaşmamıştır ve biçim bakımından normal lenfositlerden çok farklı değillerdir. KLL de lenfositler görünüşte normal biçimde olmalarına karşın, işlevsel açıdan normal lenfositlerden farklıdır. Kemik iliğinde lenfosit egemenliği belirgin denebilecek ölçüdedir. Hastalık ilerledikçe lenfositler giderek çoğalır ve normal kemik iliği dokusuna tümüyle yerleşerek buradaki sağlam dokunun azalmasına neden olur. Bununla birlikte kansızlık ile genel dolaşımda granülosit ve trombosit azalması görülür. Alevlenme ve gerileme dönemleri ile kronik bir gidiş gösteren KLL, olguların çoğunda çok yavaş ilerler. Hastalığın tanı öncesinde bazen hiç belirti vermeden uzun zaman varlığını sürdürmesi ve 10-20 ya da 25 yıl yaşayan hastalar bilinmesi, KLL nin sanıldığından daha yavaş geliştiğini düşündürmektedir. Yine de hastalığın çok değişik bir gidiş gösterdiği unutulmamalıdır. Sık rastlanan ve orta şiddette seyreden hastalık biçiminin yanı sıra iyi ve kötü huylu KLL de bilinmektedir. Genellikle ileri yaşlarda rastlanan iyi huylu KLL, yıllarca belirtisiz seyredebilir; lenf düğümünde hafif büyüme, her zaman gözlenmeyen dalak büyümesi, genel durumun iyiliği ve lenfosit egemenliğinde akyuvar artışı dışında normal görünen kan tablosu, hastalığın iyi huylu biçimine özgü bulgulardır. Kötü huylu biçimlerde ise dalak ve lenf düğümlerinde hızlı büyüme, ilk evreden başlayarak yüksek ateş, genel durumda hızlı bir bozulma, erken dönemde kansızlık ve trombosit sayısında azalma görülür. Ama bu hızlı gelişim kötü huylu hastalığın kendisinden çok, hastalığa geç tanı konmuş olması ile de açıklanabilir KLL tedavisi de dalağa ışınım verme ve ilaç tedavisinden oluşur. Ayakta uygulanabilen ilaç tedavisine günümüzde daha çok başvurulmaktadır. Kanser Ağrısı: Tanımı ve Değerlendirilmesi -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan: Doç Dr. N. Süleyman Özyalçın Algoloji Bilim Dalı, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD SorununTanımı Tüm ağrı sendromları gözden geçirildiğinde kansere bağlı ağrıların çok önemli bir yer tuttuğunu görmekteyiz. Kanser ağrısı, yarattığı hastaya ve aileye ait psikososyal sorunları ve iş gücü kayıpları açısından, ülkelerin ekonomilerini de etkileyebilen önemli bir olgudur. Epidemiyolojik araştırmalarda her yıl yaklaşık 7 milyon yeni kanser tanısı konduğu ve 14 milyon kanserli hastanın bulunduğu saptanmıştır. Aynı araştırma sonuçlarına göre her yıl 5 milyon hastanın kanser nedeniyle yaşamını yitirdiği bildirilmiştir. Bu da dünyadaki tüm ölümleri % 10’una yakındır. Kanserli hastaların % 20-50’sinde ilk başvuruda, % 30-40’ında tedavi sırasında, %75-90’ında ileri evrede ve son dönemde ağrı vardır; hasta ve yakınları için AĞRI, ölümün kendisinden bile daha büyük bir korku kaynağıdır. Kanserli hastaların ortalama %30 ile 50’sinin ağrı yakınmaları olduğu düşünülürse, bu durumda iyimser bir hesapla şu anda dünyada, yaklaşık 5 milyon kişi kanser nedeniyle ağrı çekmektedir. 2600 hastayı içeren 12 araştırmada kanser ağrısının ancak %50 oranında kontrol altına alınabildiği gösterilmiştir. Buna karşılık WHO verilerine göre farmakolojik yöntemlerle ağrının % 80’i kontrol altına alınabilmektedir. Kanserli Hastada Ağrıya Genel Yaklaşım Ağrı kontrolünün basamakları; * Ağrı şiddetini değerlendirme * Ağrının detaylı hikayesinin sorgulanması * Hastanın psikolojik durumunun değerlendirilmesi * Dikkatli bir fizik muayene * Gerekli tüm araştırmaların yapılması * Ağrı kontrolünde alternatif yöntemleri hatırlamak * Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi şeklinde özetlenebilir. Hastanın ağrısının varlığına inanmak ve bunu etraflıca irdelemek çok önemlidir. Ağrının şiddetinin yanlış değerlendirilmesi ya da hastaya yarattığı maluliyetin tam algılanmaması, yetersiz bir fizik muayene ve tetkik ne yazık ki yanlış tanı ve yetersiz tedaviye yol açar. Tam anlamı ile çözümlenmemiş bir ağrı sendromunda doğru ve yeterli tedavi için mutlaka uygulanan tedavilerin sonuçlarının değerlendirilmesi ve alternatif analjezi yöntemlerinin hatırlanması gerekmektedir. Kanserli hastanın ağrı şikayetinin değerlendirilmesinde ağrı nedeninin yanısıra fiziksel kısıtlılık ile ağrıya bağlı veya bağımsız olarak ortaya çıkan diğer semptomların ele alınması gerekir. Hasta ağrı şikayeti ile başvurduğunda tam bir anamnez alınmalı ve hastanın asıl hastalığının bütün ayrıntıları öğrenilmelidir. Ayrıca bu anamnez hastanın ağrısının özellikleri ve hastalığın yayılma bölgeleri hakkında da ipucu verilebilir. Ağrının ne zaman başladığı, süresi, sıklığı ve şiddeti değerlendirilmelidir. Hastanın daha önce kullandığı analjezikler de ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde önemli etken olurlar. Örneğin, daha önce nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla kontrol altına alınabilen bir ağrı, artık bu ajanlara cevap vermiyorsa şiddetinin arttığı sonucu ortaya çıkar. Yanma şeklinde ya da dizestezik özellikler taşıyan bir ağrı ile şiddetli batıcı, bıçak saplanması tarzındaki ağrı bir sinir lezyonunu düşündürür. Buna karşın derinden gelen lokalize, sızlama tarzındaki ağrıda kemik metastazı akla gelmelidir. Kramp tarzında epizodik özellikler gösteren ağrı, içi boş bir organın tutulduğunu düşündürür. Göğüste sıkışma hissine yol açan sırt ağrısı epidural spinal kord basısını akla getirmelidir. Bu özelliklerin yanı sıra ağrının süresi ve dağılım bölgesi, ağrıyla birlikte ortaya çıkan ve organ disfonksiyonlarıyla seyreden semptomlar (ör.barsak tıkanıklığı), ağrıyı arttıran ve azaltan etkenler de değerlendirilmelidir. Hastanın o güne dek aldığı ağrı kesici ilaçlar da ağrının şiddeti daha sonra uygulanacak yöntemler hakkında önemli ipuçları verir. Örneğin nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) kontrol altına alınabilen ağrı bir kemik metastazı olabileceğini, trisiklik antidepresanlar ya da karbamezapin verilerek kontrol altına alınabilen bir ağrı nöropatik ağrıyı akla getirmelidir. Ayrıca hasta daha önce basit analjezikler kullanmış ve hekime başvurduğunda kodein ve NSAİİ kombinasyonlarını kullanmakta ve buna rağmen ağrısı geçmiyorsa artık invazif birtakım girişimler gündeme gelecektir. Ağrı tedavisine geçmeden önce hastaya mutlaka tam bir tıbbi ve nörolojik inceleme yapılmalıdır. Böylelikle ağrının kökeni, yayılım bölgeleri, tümörün hayati organlara yakınlığı gibi konularda önemli ipuçları yakalanabilir. Kanser ve uygulanan tedaviye bağlı olarak hastanın psikolojik durumunda meydana gelen değişiklikler, çevresi ile ilişkileri, hastalığa karşı savaşım gücü, eğitim düzeyi ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ağrı kontrolüne başlamadan önce, hastaya uygulanan yöntemlerin hastalığın esas tedavisi olmadığı, tedavisinin bu konuda uzmanlaşmış hekimler tarafından ayrıca sürdürüleceği, kendisine daha çok ağrı konusunda yardımcı olunacağı anlatılmalıdır. Kanser ağrısı kontrolünde; önce ağrının geniş kapsamlı olarak değerlendirilmesi daha sonra tedavi stratejisinin belirlenmesi gereklidir. Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde vizüel analog skala, nümerik skalalar, kategorik skalalar, yüz skalaları gibi tek boyutlu skalalar yanı sıra, ağrının emosyonel, fiziksel ve davranışsal yönlerinin de irdelendiği, kısa ağrı değerlendirme formu, Minesota ağrı değerlendirme formu McGill ağrı değerlendirme formu gibi çok boyutlu değerlendirme formları da kullanılabilir. Kanser Ağrısının Nedenleri Kanserli hastada ağrı nedeninin araştırılması sırasında ağrının kanser dışı bir neden bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Çeşitli yazarlara göre kanserli hastalarda ağrı sendromlarının % 3-17’si kanser dışı nedenlere bağlıdır. Kanser ağrısının tedavisi ile kanser dışı bir nedene bağlı ağrının kontrolu birbirinden çok farklıdır. Kanserli hastalarda ağrı özellikle analjeziklere cevap vermediği takdirde bu durum daha da önem kazanmaktadır. Kanserli hastalarda planlanmış tedavi yöntemleri ile kanser ağrısının kontrolü genellikle mümkündür. Kanserli hastalarda ağrı sendromları Kanserli hastalarda ağrı sendromları etyolojilerine göre üç büyük grupta incelenebilir: a. Hastaların % 77 sinde ağrıya hassas yapıların tümörle invazyonu veya kompresyonuyla, b. Hastaların % 19 unda kanser tedavisi sırasında uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemlere bağlı olarak ağrı gelişir, c. Hastaların % 4 ünde ise ağrı kanser dışı nedenlere bağlıdır. Kemik İliği Nakli -------------------------------------------------------------------------------- KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONUNUN PRATİK ESASLARI Kemik iliği transplantasyonu (KİT) veya periferik kök hücre transplantasyonu (PKHT) ölümcül olabile kan veya bağışıklık sistemi hastalıkların tedavisinde başarıyla uygulanan bir tedavi yöntemidir. İlk olarak 1968’de başarılı olarak uygulanmıştır. Bugün sıklıkla lösemi (kan kanseri), aplastik anemi, Hodgkin Hastalığı gibi çeşitli lenfomalar, multiple myeloma, bağışıklık sistemi hastalıkları ile meme ve over kanseri gibi bazı solid tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. 1991’de, Amerika’da, 7500’den fazla kişiye KİT uygulanmıştır. KİT ile her ne kadar yılda binlerce hayat kurtarılırsa da, buna ihtiyaç duyan hastaların pek çoğuna da (yaklaşık %70) uygun verici olmadığından transplantasyon yapılamamaktadır. KEMİK İLİĞİ NEDİR? Kemik iliği, kemiklerin içerisinde bulunan süngerimsi bir dokudur. Sternum (gögüs kafesi ön kemiği), kafatası, kaburga ve omurlar vücudun kan hücrelerini yapacak olan ‘kök hücrelerini’ içerirler. Bu kan hücreleri, infeksiyonlarla savaşan lökosit, dokulara ve organlara oksijen taşıyan ve yine bu dokuların artık maddelerini uzaklaştıran eritrosit ve kanın pıhtılaşmasını sağlayan trombositlerdir. KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONUNA NE GEREK VAR? Lösemi, aplastik anemi, bazı bağışıklık sistemi hastalıklarında kemik iliğindeki (Kİ) kök hücrelerde görevini tam olarak yapamama sonucu, aşırı sayıda hatalı ve olgunlaşmamış kan hücrelerinin yapımı (lösemili olgular) veya kan hücre sayılarında düşüklük (aplastik anemili olgular) söz konusu olur. Çok miktardaki olgunlaşmamış ve hatalı kan hücreleri normal kan hücrelerinin yapımını engeller ve kan yoluyla diğer organları işgal eder. Bu anormal kök ve kan hücrelerini ortadan kaldırmak için yüksek dozlarda ilaç ve/veya ışın tedavisi gereklidir. Bu tedaviler sadece anormal hücreleri öldürmekle kalmaz aynı zamanda Kİ’deki normal hücreleri de harap eder. Bazı lenf hücre kanserlerinde (lenfoma) ve diğer bazı kanser türlerinde de tedavi amaçlı kullanılan yüksek doz tedaviler, benzer bir şekilde sağlıklı Kİ’de tahribat yaratabililir. KİT, yoğun kanser tedavisi ile tahrip olan hastalıklı Kİ’nin, normal bir Kİ ile yer değiştirmesi vasıtasıyla bu hastalıkların tedavi edilebilmesine olanağı sağlar. KİT her ne kadar hastalığın yüzde yüz nüks etmeyeceğini garantisi vermese de kür şansını veya en azından pek çok hasta için hastalıksız yaşam süresini arttırır. TRANSPLANTASYON TİPLERİ KİT’de hastalıklı Kİ tahrip edilerek yerine sağlıklı Kİ hastanın kan akımına verilir. Başarılı bir transplantasyonda verilen yeni, sağlam Kİ büyük kemiklerin boşluklarına (iliğe) göç eder, yerleşir ve normal kan hücrelerinin yapımına başlarlar. Eğer verilen Kİ hasta dışında başka bir kişiden alındıysa, KİT, ‘allojeneik KİT’ olarak adlandırılır. Kİ veren kişi hastanın ikizi ise bu transplantasyona da ‘sinjeneik KİT’ adı verilir. Allogeneik KİT’de, vericinin Kİ alıcının Kİ ile mümkün olduğunca mükemmel derecede genetik uyum içerisinde olmalıdır. Eğer bu genetik uyum iyi değilse, vercinin iliği hastanın vücudunu yabancı madde olarak algılar ve onu yok etmek için saldırıya geçer. Hastanın hayatını tehdit edebilen bu duruma ‘Greft Versus Host Hastalığı’ (GVHH) denir. Bunun tersine, hastanın bağışıklık sistemi de verilen yeni iliği tahrip edebilir. Bu olaya da ‘Greft Reddi’ denir. Hastaların genetik olarak tam uyumlu erkek kardeşe sahip olma olasılığı %35’dir. Eğer hasta için için böyle bir verici yoksa, uluslararası Kİ vericiler kayıtlarından uygun bir verici araştırılabilir. Yine ayrıca uygunsuz bir verici veya otolog transplantasyon olasılıkları göz önüne alınabilir. Belirli olgularda hastalar kendi kendilerinin Kİ vericileri olabilirler. Bu durum ‘Otolog KİT’ olarak adlandırılır. Otolog KİT hastalıkların Kİ’ni henüz tutmadıkları dönemlerde (sıklıkla meme, over, beyin kanserleri, Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalarda) uygulanabilir. Kİ tutulumu olan hastalıklarda, transplantasyondan önce, alınan Kİ tedavi sonrasında kalabilmiş olabilecek kanserli hücrelerin ortadan kaldırılması için bir işeleme (purging) maruz tutulabilir. TRANSPLANTASYON HAZIRLIĞI Başarılı transplantasyon için, hastanın bu işleme katlanabilecek kadar sağlıklı olması gerekir. Hastanın KİT’e uygunluğu tespit edilirken yaş, genel fizik durum, hastanın tanısı ve hastalığın evresi göz önüne alınmalıdır. KİT öncesinde hastanın fizik kapasitesinin bu işlemi kaldırıp kaldıramayacağına ilişkin bir dizi test yapmak gerekir. Transplantasyon sonrası vücut fonksiyonlarında herhangi bir bozulma olup olmadığını tespit için transplantasyon öncesi kalb, akciğer, böbrek ve diğer hayati organların işlevlerinin testleri yapılmalıdır. Bu testlerin yapılması için genellikle hastanın hastaneye yatmasına gerek yoktur. Başarılı bir KİT için problemleri ve işlemin yan etkilerini hızla tanıyarak, uygun tedavisine biran önce başlayabilecek doktor, hemşire ve diğer çalışanlardan oluşan tecrübeli bir tıbbi ekibe ihtiyaç vardır. KEMİK İLİĞİ TOPLANMASI İŞLEMİ Bu işlem, hastanın kendisinin (otolog) veya başka bir bireyin (allojeneik) verici olmasına göre değişmez. Kİ toplanması genel aneztezi altında ameliyathanede yapılır. Verici için çok az rahatsızlık verici ve çok az riskli bir işlemdir. Hasta genel aneztesi altında iken,oldukça fazla miktarda Kİ içeren leğen kemiğine arkadan iğne ile girilir. Kİ kandan dah koyu, kırmızı bir sıvı olarak enjektör ile çekilir. Yeterli Kİ toplamak için giriş yerine çok yakın çeşitli yerlerden işlem tekrarlanır. Ciltte cerrahi kesime ve dikişe ihtiyaç yoktur,sadece iğnenin giriş yerine ait küçük bir delik vardır.Toplanacak Kİ miktarı hastanın kilosuna ve çekilen materyaldeki kök hücre yoğunluğuna göre değişir. Genellikle bir veya 5 ünite kan ve Kİ çekilir. Her ne kadar bu miktar çok gibi görünse de, vericinin tüm Kİ’nin ancak %2’ni oluşturur. Yaklaşık dört hafta içerisinde de vücut kayıp olan miktar yerine yenisini yapar. Hasta aneztezi ortadan kalkınca Kİ toplama yerinde hafif de olsa rahatsızlık hissedebilecektedir. Bu ağrı buz üzerinde kayarak düşmek ile oluşan ağrıya benzer ve kolaylıkla basit ağrı kesicilerle ile kontrol altına alınabilir. Kİ vericisi hasta dışındaki başka bir bireyse, bir gece hastanede yattıktan sonra taburcu edilebilir ve birkaç gün içerisinde normal aktivitesine geri döner. Kanser Ağrısı: Tedavi Prensipleri -------------------------------------------------------------------------------- Hazırlayan: Doç Dr. N. Süleyman Özyalçın Algoloji Bilim Dalı, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Kanser Ağrısı Kontrolünde Strateji Kanserde ağrı tedavisinin amacı, hasta açısından yeterli bir analjezi sağlayıp; hastanın olabildiğince aktif ve kaliteli yaşam sürmesine katkıda bulunmaktadır. Kanser hastasına yaklaşım çok önemlidir. Öncelikle hekimler ve hasta yakınları bir takım olarak işbirliği içinde hastaya yaklaşmalıdırlar. Hastaya karşı anlayışlı olunmalı yalnız bırakılmamalıdır. Gereğinde profesyonel psikolojik destek sağlanmalıdır. Hastanın onkolojik açıdan değerlendirilmesi yapılmalı, hastalığa yönelik gerekli tedavileri uygulanırken ağrı kontrolü de sağlanmalıdır. Kanser ağrısının doğru ve yerinde değerlendirilmesi hasta için hayati ilk basamaktır. Kansere bağlı özgün ağrı sendromlarını tanımak, bunların altında yatan mekanizmaları anlamak her zaman yeterli olmamaktadır. Değerlendirmede fiziksel problemi anlamakla kalmayıp, psikolojik, sosyal ve duygusal bileşenleri de anlamak gerekmektedir. Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Analjezik ilaç uygulamasında “merdiven sistemi„ adı verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir. Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. Hastaya uygulanacak yöntemlerin amaçları: 1. Ağrısız uyku süresini uzatmak. 2. İstirahat halinde ağrı hissetirmemek. 3. Ayakta veya hareket halinde iken hastanın ağrı duymamasını sağlamak olarak özetlenebilir. İlk yaklaşım, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi gibi kanser tedavi yöntemlerinin uygulanmasıdır. Ancak bu arada ağrı kontrolüne yönelik ilaç uygulamasında ve diğer semptomatik tedavinin başlamasında bir sakınca yoktur. Hatta ağrı kontrol yöntemlerinin uygulanması sözü edilen tedavi yöntemleri için uygun bir ortam hazırlamaktadır. Kanser Ağrısı ve analjezik ilaç kullanımı İdeal bir analjezikte bulunması gereken özellikler; · Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmesi · Yeterli analjezik etkiye sahip olması · Tolerans ve addiksiyon yapmaması · Yüksek merkezlerde spesifik etki göstermesi ve · Antidotunun bulunması olarak özetlenebilir. Ancak günümüzde kullanılan analjeziklerin hiçbiri bu ideal özelliklere sahip değildir. Bu nedenle doğru analjezik seçiminde; İlacın farmakolojik özellikleri, ağrının şiddeti ve hastanın psikososyal özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Analjeziklerin doğru seçiminin yanı sıra kullanımı ile ilgili ilkeler de bilinmeli ve bu ajanlar doğru kullanılmalıdır. Analjezik kullanım ilkeleri: Analjezik kullanımının temel kuralları şu maddeleri içerir: · Analjezik dozu her hasta için ayrı düzenlenir. · Düzenli aralıklarla ve ağrı başlamadan verilir. · Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir. · Merdiven sistemine uyularak değiştirilmelidir. Bu ilkeleri biraz daha detaylı açıklayalım; Analjezik dozu hastaya göre ayarlanır: Analjeziklerin etki dozu hastadan hastaya farklılık gösterir. Ayrıca ağrının niteliği ve şiddeti verilen analjeziğin etkinliğini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle analjezik dozu her hasta için ayrı ayrı belirlenmelidir. Analjezik dozu ayarlanırken dikkat edilmesi gereken diğer önemli bir nokta da ne gerektiğinden az ne de fazla ilaç vermektir. İlaç gerektiğinden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiğinde ise toksik doza çıkılmış olur. Bu nedenle etkin dozun saptanması gereklidir. Özellikle opioid ilaçlar yüksek dozda verildiğinde ağır sedasyon ortaya çıkmaktadır. Uygun doz, yeterli analjezi sağlayan fakat sedasyon meydana getirmeyen dozdur. .Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verilmelidir. Analjezikler diğer ilaçlar gibi kanda belirli yarılanma süresine sahiptirler. Bu nedenle etki süreleri belirlidir. Birçok hekim tarafından analjezikler yemek saatlerine göre verilmektedir. Sabah kahvaltısı ile öğle yemeği arası ortalama 4-5 saattir. Öğle yemeği ve akşam yemeği arası 8 saat civarındadır. Sabaha kadar geçen süre ise 12 saati bulmaktadır. Böylece analjeziklerin yemek saatlerine göre verilmesinin ne denli yanlış olduğunu göstermektedir. Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verildiğinde çoğu kez yeterli analjezi elde edilebilmektedir. Analjezikler ağrı başlamadan verilmelidir. Yukarıda belirtildiği gibi analjezikler belirli yarılanma süresine sahip ilaçlardır. Çoğu kez analjezikler ağrı yeniden başlayıp dayanılmaz hale geldiğinde verilmektedir. Bu da analjezik tedaviye her seferinde yeniden, sıfır noktasından başlanılması anlamına gelmektedir. Antihipertansif ya da antidiabetik tedavide ancak süreli ilaç kullanımıyla belirli bir regülasyon sağlanmaktadr. Aynı durum analjezikler için de geçerli olup analjezikler ağrı başlamadan önce verilmelidir. Analjeziklerin uygulama yolunun özellikleri de önemlidir. Örneğin oral kullanım tercih edilmişse, oral yoldan verilen bir anajeziğin absorbe edilip etkin hale gelebilmesi bir saate yakın bir süre alır. Bu nedenle analjeziğin etki süresi saptandıktan sonra yeniden verilirken bu sürenin hesaba katılması gerekir. Örneğin, bir analjezik 9 saat etkili ise her sekiz saatte bir verilmesi gerekir. Analjezik kullanımında önce oral yol tercih edilmelidir. Diğer yollar ancak oral yol etkili olmadığı ya da etkisini yitirdiği takdirde seçilmelidir. Ancak oral yol tercih edilirken analjezik ilaçların yan etkileri ve özellikle sedasyon dikkate alınmalıdır. sAnaljezik kullanım ilkeleri tüm kronik ağrı sendromları için geçerli olmakla birlikte, özellikle kanser ağrılarında kullanımında bu ilkeler çok daha büyük öneme sahiptirler. Kanser ağrılarının tedavisinde kullanılan ilaç ve yöntemlerle ağrı ile başa çıkmada büyük ölçüde başarı beklenirse de, özellikle opioid tipi, diğer deyişle morfin ve benzeri analjeziklerin bağımlılık yapıcı özelliklerinden kaynaklanan korku nedeniyle yeteri kadar yararlanılamamaktadır. Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Merdiven sistemi adı verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir (Şekil1). Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. İlk basamakta aspirin, parasetamol ve diğer nonsteroidler gibi nonopioid ajanlar yeterli olacaktır. Ağrı şiddetlendiğinde bu ilaçlar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf opioidlerin verilmesi gereklidir. NSAİİ ların, özellikle prostaglandin sentezini arttırıcı kemik metastazlarında etkili olduğu, ileri sürelmektedir. İkinci basamak ilaçlarının verilmesine rağmen ağrısı süren veya şiddetlenen hastalarda güçlü opioidlerden morfin ve benzeri opioidlere geçilmesi gereklidir. Opioid ve nonopioid ilaçların yanısıra çeşitli adjuvanların da kullanılmasında yarar vardır. Sekonder analjezik adı verilen bu ajanların başında trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrıca kortikosteroidlerin, antikonvülsanların, oral lokal anesteziklerin (meksilitin), kalsitoninin özellikle kanserli hastalarda adjuvan olarak kullanılmasında yarar vardır. Analjezik verilirken hastanın ağrısını kontrol altına almak esastır. Ancak ağrıyı kontrol ederken hastanın aktivetisinin de gözönüne alınması gerekir. Özellikle oral opioidler kullanılırken bu ilkenin akıldan çıkarılmaması gerekir. Sıklıkla yapılan bir yanlış, ağrıyı kontrol altına alma amacı ile oral opioidlerin çok yüksek dozda kullanılması ve bunun sonucu hastanın ağrısını kontrol ederken hastanın aktivitesini tümüyle yitirmesidir. Analjeziklerin bu şekilde kullanımı yanlıştır. Analjezik verilirken hastanın fizyolojik düzeninin korunması gerekir. Yani hasta gece uyumalı, gündüz uyanık kalmalıdır. Ağrının nedeni ve mekanizması kullanılacak ilaçların belirlenmesinde önemli rol oynar. Yukarıda da belirtildiği gibi kemik metastazlarında prostaglandin sentezi inhibitörü nonsteroid antiinflamatuarlar etkili olurlar. Buna karşın bir sinir ya da medulla spinalis hasarı sonucu ortaya çıkan yanma tarzındaki deaferentasyon ağrılarında analjezikler etkili olmamaktadır. Bu tip ağrılarda trisiklik antidepresan ve flufenazin kombinasyonları daha etkili olmaktadır. Sinir basısına bağlı ağrılarda kortikosteroidler de yararlıdır. Analjezik ilaç kullanımında dikkat edilecek bir diğer önemli nokta ise hastanın yaşıdır. Yaşlı hastalarda ve çocuklarda bu konuda özel dikkat edilecek nıoktalar ve doz ayarlamaları göz önünde bulundurulmalıdır. Analjezikler yukarıdaki ilkeler gözönüne alınarak kullanıldığında çoğu kez etkili olmaktadır. WHO’nun analjezik basamak uygulamasının başarılı olamadığı %3 ile % 10 hastanın ağrı kontrolü için yeni basamak önerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal opioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak üzere girişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir. Sonuç olarak; analjezikler kullanılmadan önce ağrılar, titizlikle irdelenmeli, ve değerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardımcı ilaçlar seçilerek tedavi düzenlenmelidir. En önemlisi de hastanın ve tedaviye yanıtının yakın takibi yapılmalıdır. Analjezikleri kullanırken bu ajanların tüm farmakolojik etkilerinin, yan etkilerinin iyi bilinmesi gereklidir. Spinal opioid uygulamaları Spinal opioid uygulamasında dikkat edilecek en önemli nokta hasta seçimi kriterlerine uygunluktur. Daha önce uygulanan tıbbi tedaviye ve daha az invazif uygulamalara yanıtsız olan hastalar, oral opioid kullanımı yetersiz olanlar veya kullanılan yüksek doz ilaç nedeniyle oluşan yan etkileri tolere edemeyen hastalar spinal opioid uygulaması için aday olabilir. Ancak bu hastaların psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış olmalıdır. Buna göre hastalar, ilaç veya alkol bağımlısı olmamalı ve hastaların aktif psikoz, ciddi depresyon, somatizasyon gibi major psikiyatrik bir rahatsızlığı bulunmamalıdır. Bu kriterlere uygun olan hastalarda geçici olarak sistemik veya spinal opioid uygulanır. Spinal opioid uygulaması nöropatik ağrılarda etkili olmayabilir. Kalıcı sistem öncesi, geçici kateterizasyon ile spinal opioid uygulanması böyle bir durumda yöntemin etkili olup olmayacağını ortaya koyacaktır. Bu uygulamaya başarılı yanıt alınması halinde, bu hastalara kalıcı sistem yerleştirilir. Kalıcı sistemler epidural veya intratekal olarak uygulanabilir. Rezervuarlı port sistemli cihazların, genellikle epidural yerleşimi tercih edilir. Bu sistemlerle epidural alana daha yüksek volümde (5 – 10 ml) ilaç enjeksiyonu yapılabilir. Ayrıca lokal anestezik opioid karışımı enjeksiyonu gibi uygulamalar epidural yoldan daha güvenli olarak kullanılabilir. Ancak epidural uygulamada dermatomal analjezi, fibrozis oluşumu gibi sorunlar olabilir. Manüel, basınçlı veya elektronik pompalı cihazların ise intratekal kullanımı uygundur. Bu yolla düşük volümle dahi (0.1 – 2 ml) geniş alanda analjezi sağlanır. Bu uygulamaların en belirgin klinik üstünlüğü doz tasarrufu sağlanmasıdır. Buna göre örneğin, 300 mg oral morfin kullanımı, 100 mg parental morfine, 10 mg epidural morfine ve 1 mg intratekal morfine eşit analjezi sağlar. Ancak yönteme ait ve ilaça ait çeşitli yan etkiler bulunmaktadır. Bunların en ciddisi erken veya geç oluşabilen solunum depresyonudur. Sinir blokları Somatik ve sempatik bloklar uygulanabilir. Tüm kalıcı bloklardan önce hastaya 2 veya 3 kez geçici blok uygulanmalı ve sonucun değerlendirilmesine göre kalıcı bloğa karar verilmelidir. Somatik blok uygulamaları santral olarak (epidural, supdural ve intratekal nörolitik uygulamaları) veya periferik sinirler üzerine uygulanabilir. Her blok uygulamasının kendine özgü endikasyon ve yan etkisi vardır. Kanser ağrısı kontrolünde uygulanan sempatik sinir blokları; stellat ganglion, torakal sempatik ganglion, splanknik pleksus, çölyak ganglion, lumbar sempatik zincir, süperior hipogastrik pleksus ve impar ganglion bloğudur. Prognostik blok sonrası gerçekleştirilen bu kalıcı sempatik blok uygulamaları, genellikler kansere bağlı bazı ağrı sendromlarında (Pancoast tümörü, pankreas tümörü, pelvik alan tümörü ağrılarında) oldukça etkili ve güvenli yöntemlerdir. Nöroşirurjik yöntemler Kordotomi, myelotomi, hipofizektomi, intraserebroventriküler kateterizasyon gibi girişimler de kanser ağrısı kontrolünde kullanılmaktadır. Kanserde ağrı kontrolü için önerileri özetleyecek olursak: Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın Uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin Doz aşımından kaçının Yukarıda sözünü ettiğimiz anlayış, yaklaşım, kullana geldiğimiz ilaçlar ve yöntemlere karşın günümüzde özellikle gelişmekte olan ülkelerde kanser ağrısı tam olarak tedavi edilememektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) çeşitli ülkelerden topladığı bilgileri değerlendirdiğinde kanser ağrısının günümüzde neden tam olarak tedavi edilemediğine yönelik çeşitli nedenler saptamıştır: * Kanser ağrısına yönelik tedaviye ve palyatif bakıma yönelik ulusal bir politikanın bulunmaması, * Birçok kanser ağrısının dinebileceğine dair sağlık çalışanlarının, politikacıların, yöneticilerin yeterince bilinçli olmaması, * Sağlık hizmeti sunum sistemlerinin ve personelin maddi kaynak kısıtlaması, * Opioidlerin kullanımının psikolojik bağımlılık ve ilaç kullanımına yol açma kaygısı, * Opioid analjeziklerin kullanımının kanuni kısıtlaması Bu sorunlar ile baş edilmesinde anahtar olmak üzere WHO stratejik bir yol belirlemiştir. Kanuni otorite klinisyenler, hemşireler ve eczacılar opioidlerin gereksinim duyan hastalara önerme, dağıtma ve uygulama hakkına kanunen sahip olmalıdırlar. Bu işlemler sırasında uygun bir şekilde kayıt tutulmalıdır. Uygun kayıt tutma ve güvenilirlik gereklilikleri sağlık çalışanlarını bu işten soğutmayacak düzeyde olmalıdır. Opioidler ulaşabilecekleri kadar çok kanser hastasına uygun yerlerde bulunmalıdır. Gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de kanser ağrısı tam olarak tedavi edilememektedir. Bu nedenle öncelikle kamuoyunun oluşturulması için birçok tıbbi kuruluşun ve topluluğun sorumluluk yüklenerek, bu konuda özellikle hekimlerin bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

Web Tasarım Tolga Yıldırım